重疾险确诊即赔?别理解错了,这真做不到!

我爱霍启刚掖

　　重疾险是受关注度最高的保险品类了，但坦白讲商业保险在国内的普及率并不高，很多客户由于缺乏专业代理人的解答，对保险的理解也是存在一些偏差的。

　　最常见的误解就是重疾险的确诊即赔，以重疾新定义为例，银保监规定的这28种重度疾病也并不是全部都是确诊即赔，有一些是要达到对应的手术才可以赔付，也有一些是要到达到约定的疾病状态才赔的。

　　哪怕大家最常见的恶性肿瘤确诊即付，也不是平常大家所想象的只要查到得恶性肿瘤就马上赔付。

　　银保监担心大家误解恶性肿瘤确诊专门在本次新定义重疾里对多个重疾的名字进行优化。

　　比如恶性肿瘤名词优化成恶性肿瘤——重度，从名字定义就强调了重度两个字，也就是得恶性肿瘤并不是就达到了重疾险的赔付标准，而是需要达恶性肿瘤--重度的指标要求才可以算达到重疾的赔付标准。

重疾理赔标准



　　今天严选君就通过一篇文章，系统的解读一下重疾险赔付标准，这次的文章主要是以下几部分：

　　1.28种重度疾病疾病赔付分类

　　2.确诊对应的重疾的赔付标准

　　3.实施了约定手术的赔付标准

　　4.达到约定的疾病状态的的赔付标准

　　5.3种轻度疾病的赔付标准说明
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28种重度疾病疾病赔付分类

　　保监会规定的28种重度疾病为必保重疾，即所有重疾险必须包含这28种重度疾病，保险公司可以根据实际情况在这个基础上加更多的其他重疾种类进来。

　　大家平时关心的重疾险保多少种疾病其实是有“套路”的，因为这28种必保重度疾病占到了所有重疾险理赔的95%往上。

　　市场上的很多重疾险动不动就是保100种以上的重疾，其实很多增加的重疾种类都是用来凑数，虽然有总比没有好，但实务意义其实没宣传的那么大。

　　从赔付条件看，这28种重疾可划分为三类：

1、确诊即赔：1种

2、实施了约定的手术后赔付：6种

3、达到某种特定状态后赔付：21种

　　如图所示



　　另外新规首次引入轻症概念，即所有轻症必包含这三种轻症：轻度恶性肿瘤、较轻急性心梗、轻度脑中风后遗症，并限制了30%的保额上限，其他轻症、中症等不受限制，各公司可自行制定。

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确诊重疾状态的赔付标准

　　确诊就赔付，意味着不管被保人是否接受了后续的治疗，实际花费了多少治疗费，只要确诊，保险公司就会一次性赔付保额。

　　最常见的就是恶性肿瘤——重度，只要临床诊断属于规定的癌症范畴，就可以去申请理。

　　这里需要注意的是恶性肿瘤不是我们平常人所理解的癌症，是需要达到一定的诊断标准的，银保监本次就很明确的对恶性肿瘤--重度做出具体的定义：

恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3） 的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

　　下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

　　传言多年的甲状腺癌被踢出重疾在此次修订算是部分证实了这个传言，虽然没有完踢出甲状腺癌，但也是根据病情严重程度进行分级，Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌不再属于重疾。

　　讲实话，虽然被保人的甲状腺癌保险利益在新定义下会有所下降，但从公平、科学的角度来看，是非常有必要的。

　　甲状腺癌的发病率很高，5年生存率接近90%，且治疗费用低，而这不仅违反了保险的“经济补偿原则”，也让更多的投保人因为重疾险定价要平摊风险成本而承担了更高的保费。

　　实际上从再保公司的报价看，重疾模块的报价其实是有所下降，这也部分反应了对甲状腺癌进行分级的必要性。

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实施了约定手术的赔付标准

　　部分重疾种类的赔付条件是需要达到实施了约定的手术才能判定为重疾。所以不是说得了某个约定的病就能赔付，而是达到对应诊断指标且采用了对应的手术才能正常理赔，否则，无法理赔。

　　生活中比较常见的这类型重疾像冠心病就是经典的这类型赔付标准。

　　下面我们看一看银保监的新重疾定义是什么来定义冠心病重疾的：

冠状动脉搭桥术

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

　　新规定义里明确强调了所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。即未切开心包的冠心病不能算冠心病重疾，也就是无法赔付。

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达到约定的疾病状态的赔付标

　　这种赔付要求是最多的，简单讲就是没治好，又或者不太有治好的可能性，必须达到合同约定的某个疾症状下，保险公司就赔。

　　但若有好转的机会，则不赔。所以，有一些这类型重大疾病还会设置90天到180天不等的等待期。

　　比较经典的就是脑中风后遗症，新重疾定义里是这样描述的：

严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常

　　生活活动中的三项或三项以上。

　　新定义重疾规范里明确要求了需要达到的诊断状态以及产生的严重程度，然后还需要在180天还仍遗留至少一种障碍才算达到重疾的赔付标准。

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3种轻度疾病的赔付标准

　　新定义重疾首次引为了轻症概念，以下三种轻症做为轻症必包含轻症重类：



恶性肿瘤——轻度

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3） 的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

（1）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；
（2）TNM 分期为 T1N0M0期的前列腺癌；
（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（4）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（5）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（6）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

　　下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

　　虽然新重疾定义明确把原位癌踢出三种必包含的轻度恶性肿瘤，但是新规同时也留了口子，保险公司可以根据实际情况自行决定增加其他轻症疾病进来。

　　市场上出现很多轻症包含原位癌的重疾产品，就是因为新规允许保险公司根据市场状况自行决定是否增加其他轻症，包括是否把原位癌归到轻症保障责任里。

结语



　　实话讲，重疾理赔的的门槛还是不低的，很多买重疾险觉得被骗了，往往是由于不专业的代理人没解释清楚，又或者对保险不了解，有过高的期望值。

　　本次重疾新定义对条款的多个名词进行优化多多少少也有这方面考虑，比如恶性肿瘤——重度，强调重度两个字，提醒大家需要达到重度才可以理赔。

　　如果有代理人跟您说“重疾险就是确诊即赔”这种一定要拉黑，专业性是有问题的。

　　不严谨的表述往往会让客户有超出产品本身规范的期望值，为后续理赔埋下地雷。重疾险理赔正确的理解应该是：重疾险是达到条款中约定的条件给予赔付的。

　　新重疾定义规定了必包含的28种重疾种类+3种轻症种类，限于篇幅这里就不一一介绍了，有兴趣的话可以关注严选保公众号，回复关键词：新重疾定义，系统会免费给大家推送银保监规定的这些重疾定义的pdf文件。



               
作者：严选保