百万医疗、中端医疗、高端医疗差距大吗?

刘冠华

医疗险分为社会医疗保险和商业医疗保险，社会医疗保险是基础，商业医疗保险是社会医疗保险的有效补充。
今天要聊的话题是商业医疗保险。商业医疗保险根据保障额度、保障区域、保障责任、免赔额的不同，分为次终端医疗（百万医疗）、中端医疗、专项医疗、高端医疗保险。





根据保障责任不同划分







百万医疗





一般包含住院及住院前后门急诊、特殊门急诊费用报销责任。




注意：
① 住院前后门急诊需要跟住院相关，比如住院前7天的门急诊，如果门急诊检查后，两周后才能住院，则不在报销范围之内。
② 门诊特殊病治疗（可以走住院额度）：如患尿毒症，需要做肾透析等。







中端医疗





可以简单理解为百万医疗险责任+普通门诊责任。
门诊责任释义：无需留院进行治疗，泛指一般意义上的门急诊，包括挂号费用（可能会有限额）检查／药品／治疗费：根据保险具体责任不同，可使用额度不同；中草药／中医治疗：为防止逆选择（仅是因为亚健康原因），大多在次数或额度上有限制。





高端医疗











根据保障额度不同划分



百万医疗：一般年保障额度在200万到400万之间，还有附加了其他责任的，比如平安e生保长期医疗保险，可以附加100万的质子重离子责任、200万的特药险责任等。中端医疗：一般年保障额度在200万左右，可以覆盖中小额住院以及普通门诊等常见小风险。高端医疗：一般年保障额度在800-1000万以上，多的有几千万、上不封顶的保障额度。





根据保障区域不同划分





我们可以根据医疗机构覆盖的范围，由大到小分为ABCD四个等级，其中百万医疗：一般D级覆盖，主要覆盖二级及以上公立医院普通部。中端医疗：一般可以C级覆盖，除了覆盖二级及以上公立医院普通部以外，还可以覆盖国际部和特许部。比如复兴联合乐健一生，0免赔，200万保额包含特许部和国际部，而且选择无社保费率下更合适。因为在国际部、特殊部就医不受国家集中采购指标的限制，有些药可以开出来。如果仅仅是百万医疗，因为药占比以及国家集中采购药品指标的限制，有些药开不出来，需要用社保内的其他药替代，或者去诊所采购，这样就存在无法用商业保险报销的问题。高端医疗：A级或B级覆盖（取得医疗从业许可证及工商部门颁发的营业执照的合法医疗机构），其中A级覆盖昂贵医院，B级不含昂贵医院。

注意：① 二级以上公立医院和医保定点医院的区别，医保定点医院不一定是公立医院。② 每家保险公司对于除和睦家以外的医院，是否设立为昂贵医院会有差异，需注意。



昂贵医院一般有哪些？

UFC：和睦家及旗下诊所（如单人间仅住院费8000rmb／晚）IMC：国际医疗中心PARKWAY：百汇及旗下诊所OASIS：明德医院部分香港及新加坡医院





根据免赔额的不同划分



NO 1



医保中的免赔额



社保中住院一般是次免赔，比如北京，第一次住院免赔1300，第二次住院650；门诊免赔额是年度免赔额1800。

NO 2



商业医疗险的免赔额



商业保险中的免赔额一般是年度免赔额，门诊免赔额一般是次免赔，比如和睦家每次门诊需要自己承担100元

NO 3



免赔额的抵消方式



相对免赔额：社保可报销，只要有一种方式（含社保）支付了免赔额对应的额度即可，高端医疗中常见

绝对免赔额：用现金或除社保外的其他商业保险报销后可抵消免赔额，百万医疗险中常见

NO 4



自付比



每次就医时的自付比，需客户自己承担的比例。比如百万医疗，有社保投保情况下，免赔额以上100%报销；无社保投保情况下，免赔额以上60%报销。

NO 5



各类医疗险的免赔额



百万医疗：一般年免赔额在5000-10000元，该免赔额一般为绝对免赔额

中端医疗：可以选择住院以及门诊0免赔，也可以选择5000/10000免赔额等。



高端医疗：可以选择住院以及门诊0免赔，也可以选择5000/10000免赔额等。如果选择非0免赔额，前往公立医院普通部就医后，社保结算额可用于抵扣免赔额。





根据等待期不同划分



所谓等待期，就是保单生效后，整体或某项责任无法报销的时间期间。



第一种描述最有利，第三种对客户最不利各类医疗险对于等待期的不同约定：


通过以上各种不同的分类可以得出，百万医疗、中端医疗、高端医疗的保障责任、额度、区域以及保费均差别较大，如何从自身客观条件、需求出发，寻找到一款适合自己的医疗险？需要进一步结合资金情况、身体状况、品质资源要求等方面进行选择。

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作者：险入之见