重疾险真是确诊即赔吗,为什么法院支持平安人寿拒赔呢

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案件情况

2015年6月4日，被保险人徐某在平安人寿保险公司投保了“平安福终身寿险”及“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”（附加险：保险期间终身、交费年限20年、基本保险金额43万元、保险费6149元，以下简称“附加重疾险”）等保险。

2017年3月19日，被保人徐因反复胸闷至苏州明基医院住院治疗。

2017年3月24日，徐至苏州大学附属第一医院住院治疗，27日行经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术。

2017年4月6日，徐带药出院，出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。

出院后申请理赔43万（申请重症理赔），平安人寿保险公司拒赔

一审二审被保险人败诉

徐某被平安人寿保险公司拒赔，理由是徐某手术不满足购买的重疾险条款的规定。

徐购买的重疾险条款规定：“冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”

投保人投保时在投保提示书及电子投保申请确认书（载明了投保的险种）上签字，并抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”

基于上面两个原因，法院支持平安人寿保险公司拒赔，被保险人徐败诉。

小二说

重疾险中疾病可以分为三类，一类确诊即赔，如癌症等；二是经过一定时间后达到一定状态才可以赔，如严重脑中风后遗症，需确诊180天后达到条款规定的状态才可以赔；三是做了手术，如器官移植、心脏瓣膜手术，确诊手术后有了出院小结才可以赔。

且所有的赔付都要满足条款才可以。徐某虽然得了冠心病但是做了冠状动脉支架术，但手术不满足条款要求，故没法理赔。

所以，投保时，千万不要听信代理人的口头承诺的重疾险是确诊即赔的不慎言论，唯一能给你兑现的保障都在合同里。对于不确定的，可以让代理人在合同里找给你看。

反思

徐做的手术虽然不符合重疾险里的重症要求，但是满足了很多保险公司重疾险中轻症的理赔要求。虽然不能理赔43万，但是一般可以理赔到保额的30%也就是12.9万，且后续保费都不用再交了。但由于徐购买的平安人寿的这款产品缺少其疾病的轻症，最终拒赔。



               某重疾险中轻症冠状动脉介入手术条款

虽然重疾险有重症、中症、轻症高达200种，但是还会有些疾病不在重疾险保障范围或达不到重疾险理赔标准，且需要的费用也很高，如髋关节置换术，这些就只能通过医疗险来报销。所以，保险一定要配置全面，因为不确定会发生什么风险。

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作者：险小二