“百万医疗”,到底还能不能再便宜点?

六月清晨搅

Dora特地邀请了两位重磅老师作为驻场大神，接下里的几期给大家带来一些新鲜的观点和深刻的思考。



隆重介绍本期驻场大神：



资深核赔老师

探险者J

（J老师：就这张吧萌萌哒，很符合我的形象）

今天这篇文章探讨百万医疗类产品的进化可能，观点很特别。Dora第一遍读完就陷入了深深的思考：

为什么老师这么专业，还比我有趣这么多？

向你保证，文章就一点不好：深，得多看几遍，应该还要做笔记；费电，费笔，费脑。

经验十几年，成文三千字，以飨读者。

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条条大道通罗马，可是有人直接出生在了罗马。

这个世界总是对独特的资源有着极强烈的偏好，比如一张漂亮的脸。

找谁说理去？

这样一个看脸的世界，看脸的心理帮助世界确立了以明星人设为商品，粉丝为消费者的经济模型。

颜值成就名气，名气收割经济。

娱乐圈如此，保险也是一样。

——比如，今天想跟你聊聊百万医疗。

百万医疗面世以来，无论是保险从业者还是普通消费者都对它趋之若鹜。

价低所以亲民，互联网外壳所以靓丽，产品设计差异化所以吸睛——这就是漂亮的明星产品外貌。

众安的“尊享e生”经由朋友圈传播大火；平安e生保在品牌附加值和大体量营销队伍的加持上不断攀高；支付宝定制的“大病无忧宝”借助平台的力量短短几个月的时间之内已经售出了30多万张保单。

销售者不再是销售者，而是混入茫茫的消费者大军，万千声音不约而同地说：Shut up and take my monney !!!

买账就是买涨。其涨势显而易见。

保险公司显然也看到了其涨势，百万医疗成为了众多保险公司互联网渠道的产品标配，除了保额攀升，保障内容更是花样频出：家庭成员共享免赔额、增加医疗纠纷法律费用责任、扩充指定门急诊费用范围等等，都不是孤例。

但是无论保额如何增加，保障范围如何扩充，有一点却是所有类似产品共同遵循的，那就是区分被保险人有无社保适用不同的费率和赔付比例，同样保额、同样赔付比例的情况下，同一被保险人有社保要比无社保费率低近一半。

其中的部分原因，相信很多朋友都是了解的：

一方面，是百万医疗险是补偿型的医疗保险，被保险人出险后要先到社保报销，保险公司只报销社保报销后免赔额以上的剩余部分；

另一方面，则是因为保监会早在2006年就在《健康保险管理办法》第二十二条中明确规定了“保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。”

对此，我举双手赞成。

对于费用补偿型医疗保险产品差异化费率的设计我们当然非常乐见其成，提升了保险公司的风控水平，对消费者也更公平，堪称双赢。

不过，顺着这个思路想下去，却引发了我们对另外一个关联问题的思考：

既然有社保和无社保人群必须区别对待，那投保了两家以上费用补偿型医疗保险产品的人群是否也应该差异化定价？

给你3分钟想一下。

为了便于说明，我们举个栗子：

小白和小黑是同班同学，在小白的介绍下，两人买了同一款费用补偿型医疗保险A（下简称医疗险），保费都是1000元/年。

在一次外出游玩中，两人发生车祸，各自花费了5万元的医疗费用。

小白单位为其购买了团体补充医疗保险，单位为其报销了医疗费用3万元，A按照保险合同报销了剩余2万元。

而小黑单位没有补充医疗，A按照保险合同在扣除免赔额后报销了4万元。

小白和小黑在同样支付1000元保费购买相同保险产品的情况下，在A保险公司获得的赔付相差了一倍！这不科学啊！

是不是觉得我说的好有道理，可是又有哪里不对？

没关系，有几个关键问题，咱们慢慢理一理：

1

有同学说：

让小白先去A保险公司理赔，这样不就科学了吗？

依据《中华人民共和国个人所得税法》以及《国家税务总局关于单位为员工支付有关保险缴纳个人所得税问题的批复》，单位为其购买的补充医疗的保费是要并入员工当期的工资收入，按“工资、薪金所得”项目计征小白的个人所得税的。

您以为公司福利就不花钱啦。

先报销哪个再报销哪个，真心不解决问题。

横竖都是自己出，手心手背都是肉啊。

2

又有同学说：

费用补偿型医疗保险是用来补偿医疗费用的，赔付金额

不能超过被保险人实际发生的医疗费用金额，

这很正常。

相信这样的同学一定熟读了监管规定，《健康保险管理办法》第四条第四款明确规定了：

“费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”，

但是监管并没有说是单个保险的给付金额不能超过，还是多个保险的累积赔付金额不能超过。这是对于监管规定做狭义解读。之前写过，有人说“10月1号之后抽烟的人买重疾要涨价！”,就是因为狭义解读134号文件，才酿成了误导的实质行为。

同学，给你一分钟反思一下。

3

还有同学说：

费用补偿型医疗保险合同约定了补偿原则，

就应该按照合同约定来理赔。

的确，费用补偿型医疗保险产品一般都约定了补偿原则，并对补偿原则进行了说明，但是合同约定的是否就一定是合理的呢？有没有可能是霸王条款？

根据《合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务；

《保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

而纵观《保险法》和三个司法解释条文，没有任何关于人身险适用补偿原则的规定，这样的合同约定是否免除保险人依法应承担的义务呢？使用同一费率购买同样保险产品的两个被保险人，同样的医疗费用，因为补偿原则的使用，得到的赔付却相差一倍，是否属于显失公平呢？

4

最后，有同学祭出了大杀器：

不管补偿原则是不是合理，

保险公司理赔总该需要发票吧，

没有发票原件总要提供分割单吧？

没错，发票是报销凭证，但是报销凭证有两层含义，首先是证明事实的发生，也就是以此证明花了多少钱，其次是财税账目管理的必备资料。

但是！

从多年理赔案件处理经验来看，发票原件以及分割单并不是理赔款财税账目的必备资料，惊不惊喜，意不意外？为了顺应互联网发展潮流，许多保险公司已经将报销金额在几百元以下的小额理赔流程全部放到了线上，仅将发票拍照上传即可完成理赔。

金额有大小，性质无差异。

我们回到主题：百万医疗到底可不可以再便宜？

我说完了，请你继续。



真是就怕这种又懂行、又爱死磕的人。J老师的文章一出，好像打了很多产品和公司的脸。

打脸是一种好现象，相互博弈产生了更多的讨论，衍生出更多的思考。

保险，以数理计算为依据而收取保险保费，也算是一种经济科学，设计者、管理者、执行者、消费者，各个环节有更多人参与，争吵得越热闹，我们就更抱有希望、文中的问题能最终寻找到答案。

黑格尔的“存在即合理”让很多人奉为圣经，其实大多数人都误解了——这里的“合理”，想表达的是“符合事物该阶段的发展规律”。

历史螺旋式上升，事物发展到一定规律，必然呈现出新气象、新特点和——旧观点不再适用的地方，也是要突破的地方。

百万医疗上市不过一年，发展如火如荼，老厉害了。然而一年多以来，各家出的产品乏善可陈，同质化严重，让人深感后继乏力。

我们需要新观点和新思路。

然后。

其实，我们说的也并不仅仅是，百万医疗是不是可以更便宜一些的问题。不过我们认为，你应该明白了。因为合理的也必然会被替代。

创造力是一切的源泉，想象力是一切的基本，我们都在寻找更多的可能性。



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作者：无趣的Dora