千亿意外险迎新篇,高费用率低赔付率玩法成历史了……

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经过数月的征求意见及修改之后，最终版《意外伤害保险业务监管办法》（以下简称“《监管办法》”）终于在10月正式下发，可以看到，相较于征求意见稿，最终的《监管办法》已经做出了较多的修改，但整体方向未变，即“聚焦赔付率低、费率浮动范围大、佣金畸高、销售行为不规范等突出问题，深挖问题根源，从制度上有针对性地治理”。

人身险三大类产品中，相对于寿险、健康险，意外险一向属于“保费规模较小”的险种，但其实早在2018年，其保费收入就已经突破了千亿大关。2020年，因疫情影响出行，意外险保费收入略降，但也仍录入1174亿元原保险保费，同年，其理赔金额也达到了316亿元。

意外险费率低，杠杆高，是人们补足人身保障不可或缺的产品类型，对于保险公司来说，由于其风险较易控制，利润水平也往往不错。但也正是因为这些特征，长期以来，意外险市场也常常为各种乱象所困扰，例如与贷款捆绑实际增加中小微企业负担、携程等旅游类互联网平台倚仗渠道优势对航意险等收取畸高手续费、财务业务数据不真实，甚至利用意外险为某些人输送利益等。而这些乱象无疑正是监管出台各项制度对意外险市场进行规范的根本原因所在。

以下即为《监管办法》的主要内容：

01

删除赔付率连续两年低于30%须停售条款，但3年超500万保费且再保后赔付率低于50%仍需重新报备

相较征求意见稿，《监管办法》最大的变化之一就是放宽了对于赔付率的部分限制。

在征求意见稿中，为了抑制部分意外险手续费率畸高，绝大部分保费流向第三方平台的情况，有意建立价格调整机制，对意外险每年的赔付率提出要求：

保险公司应根据产品的赔付率进行定价调整，长期意外险产品以及年度累计规模保费收入低于100万元或年度累计销售件数少于5000件的的短期意外险产品除外。对过去三年平均赔付率低于50%的短期意外险产品，保险公司应及时调整定价以确保下一年度赔付率不低于50%。

对于连续两年保费收入超过200万元且赔付率低于30%的产品，保险公司应停售该产品。



但在《监管办法》中这一规定已经取消，但对于赔付率、费用率等的管控并没有放松，要求定期对综合赔付率、费用率等指标进行回溯，且明确“原保险保费收入连续3年超过500万元的保险期限一年及以下的意外险产品，如过往3年再保后综合赔付率的平均值低于50%”需要及时调整费率并重新审批备案。

第九条 保险公司应于每年末开展意外险业务回溯工作，根据实际经营情况与精算假设之间的偏差程度，采取费率调整等整改措施，并于次年3月31日前完成整改。保险期限一年及以下的意外险产品，应回溯综合赔付率、费用率等指标；保险期限一年以上的意外险产品应回溯发生率、费用率、投资收益率和退保率等指标。

第十条 对年度累计原保险保费收入连续3年超过500万元的保险期限一年及以下的意外险产品，如过往3年再保后综合赔付率的平均值低于50%，保险公司应及时将费率调整至合理水平，并按相关要求重新报送审批或备案。

对于意外险赔付率、费用率的严格管控，在业内一直有很多不同的声音，认为不应该严格管控者主要是认为意外险相较其他类型人身险有着独特的特点，不能一概而论。

一方面，意外风险，发生概率小、波动性大，与个人生物特征（年龄、性别等）的关联性不及健康险和寿险显著，巨灾风险高于健康险和寿险。

另一方面，意外事故的损失分布有明显的长尾特征，利用传统寿险和健康险常用的对称性分布预测意外事故损失存在局限性。例如，外来的、突发的事件也会对相当数量的群体造成损害，出现“多年不出险，出险即大灾”的事故，如：厂房爆炸事故、体育赛事群体事故、学生集体中毒事故等。

基于上述风险特征，一些专业人士认为平移以往用于管理长险产品定价的举措至意外险，将不合理、不适用，定价管理的颗粒度宜粗不宜细。

02

严控附加费用率，明确上限为35%，且最多允许上浮10%

手续费率畸高是近年来意外险销售过程中一项重要的市场乱象，尤其是在一些网站，由于竞争激烈，险企基本没有议价能力，90%以上的保费实际上都最终为平台所有，保险公司多数时候只能“赚吆喝”，这种情况成为《监管办法》治理的一项重点内容，其对不同业务类型的意外险附加费用率都做出了详细规定。

第四条（三）各保单年度的预定附加费用率由保险公司自主设定，但平均附加费用率不得超过下表规定的上限。平均附加费用率是指保单各期预定附加费用精算现值之和占保单毛保费精算现值之和的比例。



此外，考虑实际市场竞争需要，《监管办法》还给险企留有10%的费用率上浮空间，但一旦上浮超过10%，就将面临严格监管：

第八条保险公司将意外险产品报送备案的，提交的申请材料除保险条款、保险费率表、精算报告外，还应另外提供佣金费用支付相关材料，说明该产品预计向保险代理人、保险经纪人支付的年度佣金费用率上限，佣金费用率上限应根据产品实际情况科学合理确定。

产品任一渠道的年度佣金费用率超出上表规定的平均附加费用率上限10个百分点以上的，应提供总经理签署的书面说明材料，材料应当包含佣金费用水平的合理性分析、业务经营依法合规的承诺、公平竞争的声明等。

其中，佣金费用应据实列支，不得通过信息技术支持和服务类费用、账外激励费用等方式变相突破佣金费用率上限。

03

强化航空意外险责任准备金计提，要求按自留毛保费收入的5%计提特别准备金，并逐年滚存

航空意外险作为一种特殊的险种，更接近于巨灾保险，一旦发生风险事故，保险公司多年的收入就将赔付一空，也因此，这种险种尤其需要强化准备金的计提，以敦促保险公司进行积累。

针对航空意外险责任准备金的计提，《监管办法》做出详细规定：

第六条保险公司应根据《普通型人身保险精算规定》要求计提业务相关报告责任准备金。航空意外险应额外按自留毛保费收入的5%计提特别准备金，并逐年滚存。

对保险期限为24小时以内（含24小时）的航空意外险，业务相关报告责任准备金不得低于按如下方法计算所得数值：保单责任准备金=过去滚动12个月航空意外险自留毛保费×2/365。

04

严格明确九不准，禁捆绑、禁强买强卖、禁无资质销售、禁误导、禁利益输送……

在管赔付率、费用率，反不当获利的同时，《监管办法》还直接列出了十项负面清单，很多与意外险密切相关的“乱象”被纳入其中，包括捆绑销售、强买强卖、商业贿赂、随意扩展承保范围、销售误导、提前60天预收保费等。

其中，最值得关注的无疑是捆绑销售，一些中小微企业或个人在申请贷款时常常被银行要求投保高价意外险，是典型的意外险“捆绑销售”，变相提高了贷款利率，事实上加大了中小微企业和个人的负担。对于这种情况，银保监会曾对多家银行、险企进行过处罚。

第十七条 保险公司开展业务活动应自觉维护市场竞争秩序，不得存在以下行为：

（一）直接或通过保险中介机构、其他机构强迫消费者订立保险合同；

（二）在非保险类商品或服务上向不特定公众捆绑销售意外险；

（三）通过无合法资质的机构、未进行执业登记的个人销售意外险；

（四）委托保险公司经营区域外的保险中介机构或个人销售意外险，根据相关规定开展的互联网人身保险业务除外；

（五）夸大保险保障范围、隐瞒责任免除、虚假宣传等误导投保人和被保险人的行为；

（六）混淆意外险与责任险，扰乱市场秩序，如通过特别约定改变保障范围，或未经被保险人或受益人授权将意外险赔款直接支付给事故责任方等；

（七）通过保险中介机构为其他机构或者个人谋取不正当利益，或虚构中介业务套取资金；

（八）对保险期限一年及以下的意外险，距保单到期日前间隔60天以上预收下一保单年度保费；

（九）向特定团体成员以外的个人销售团体意外险；

（十）银保监会规定的其他违规行为。

05

分步走推进意外险信息披露，2023年起应于每年4月30日在官网披露经营情况，2024年扩至全部意外险

与短期健康险相同，《监管办法》也要求险企公开披露意外险相关数据。

具体而言，自2023年起，保险公司应于每年4月30日前在其官方网站信息披露专栏对上一年度个人意外险业务经营情况进行公开披露；自2024年起，在前期个人意外险经营情况信息披露的基础上，全面实施意外险信息披露。

第二十二条 自2023年起，保险公司应于每年4月30日前在其官方网站信息披露专栏对上一年度个人意外险业务经营情况进行公开披露。披露的内容包括：

（一）上一年度个人意外险业务经营总体情况。

（二）上一年度航空意外险、借款人意外险、旅行意外险、交通工具意外险等四类险种每一款产品的经营数据。

（三）综合保险服务水平、社会责任担当等多个因素确定的典型理赔案例。

第二十三条 自2024年起，在前期个人意外险经营情况信息披露的基础上，全面实施意外险信息披露。

（一）全面实施个人意外险分产品信息披露，即将分险种信息披露范围从航空意外险、借款人意外险、旅行意外险、交通工具意外险等四个险种扩展到全险种，披露每一款个人意外险产品的经营数据。

（二）实施团体意外险信息披露，即增加披露团体意外险业务经营情况，披露的内容包括：1.上一年度团体意外险业务经营总体情况；2.上一年度每一款团体意外险产品经营数据；3.综合保险服务水平、社会责任担当等多个因素确定的典型理赔案例。

06

中介与险企一视同仁,同类业务保持统一的裁量标准

一直以来，利用中介业务流程的复杂性进行数据造假、利益寻租等，在实际操作中屡见不鲜，对此，《监管办法》也进行明确规定，中介不是法外之地，保险公司与中介将一视同仁。

保险公司委托保险中介机构开展意外险业务违反本办法有关规定的，对保险公司和保险中介机构同查同处，同类业务保持统一的裁量标准。

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作者：慧保天下