重疾险理赔标准解读:精算师手把手教你看懂28种重症(中)

Jacqueline季

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上周跟大家分别讲述了重疾险中最常见的前6种重症理赔标准，分别是：

恶性肿瘤——重度

重急性心肌梗死

冠状动脉搭桥术

严重脑中风后遗症

重大器官移植术或造血干细胞移植术

严重慢性肾衰竭

今天，我们继续聊一聊第7-15种重大疾病的理赔标准。

11

多个肢体缺失

肢体缺失属于身体结构性损伤，确诊即赔无争议，所以我们只要研究明白理赔标准即可。

所谓多个肢体缺失，是指因疾病或意外伤害，导致两个或两个以上肢体，自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

我们要明白两点，一是位置要求，手腕/脚踝处断掉才赔，手掌脚趾缺失的就不赔。

二是数量，必须是2个以上，1个属于轻症。

我们需要注意的是，造成肢体缺失的原因，可以是意外事故，如车祸之类，也可以是疾病原因，如糖尿病足截肢。

2

急性重型肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

(1) 重度黄疸或黄疸迅速加重；

(2) 肝性脑病；

(3) B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

(4) 肝功能指标进行性恶化。

以上四项指标需要同时满足才可获赔，重点在(3)，有时候亚急性重症肝炎并不一定会导致肝脏体积萎缩，可能会造成理赔困难。

肝炎的防范，一是饮水问题要注意好，二是少抽烟喝酒，晚上早点睡觉，养成良好的生活作息规律是关键。

3

严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

(1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

(2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。

对于良性脑肿瘤，很多人误以为是确诊即赔，实际不是这样，还是遵循“先手术后理赔”的原则。

保险领域对于医学标准应该是人性化的，所以对于脑肿瘤实施的手术，给患者其实留了两个，要么开颅，要么伽马刀，至于用哪个，到时候医生决定，保险都给赔。

需要注意的是，该项保障是把脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病排除在外的，这些病是可以通过鼻蝶手术等微创手术切除的，对于患者健康影响没那么大，在很多重疾险保单中，属于轻症责任。

4

严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，须满足下列全部条件：

(1) 持续性黄疸；

(2) 腹水；

(3) 肝性脑病；

(4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

人体肝脏有两个，一个出了毛病，另一个代偿替补工作，但是要是值班的最后也扛不住了，就是进入了失代偿期，即不能消除血液中的有毒代谢产物了。

严重的会引起肝性脑病、持续性黄疸、腹腔积水、脾功能亢进等症状。

但是关于该项疾病，保险公司有个免责声明，因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭是不在保障范围内。

5

严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

与旧定义相比，新增了痴呆评定量表评估结果为3分一项，四选一，比原来更容易达标了些。

与前文提到的严重脑中风后遗症一样，严重脑炎/脑膜炎后遗症也不是确诊即赔的，而是根据180天后的生活自理情况判断是否达到理赔标准。

不同于肢体缺失的结构性损伤，脑病后遗症属于功能性障碍，在理赔勘察时相对来说难度较大。

6

深度昏迷

保险医学上指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

大脑受损伤进入昏迷状态一般分为三种，分别是最小意识态、植物人和脑死亡。

大脑根据功能运作，可以分为：有意识大脑和无意识大脑。

有意识状态，指可以发出主动行为动作，比如走路、说话、吃饭等。

无意识状态，只控制自然生理反应，比如人睡着了也存在呼吸、心跳，属于本能。

最小意识态，指无意识功能运作正常，能呼吸有心跳，有意识功能可以做一些基本反应，比如眨眼，能听懂一些外界指令等。

植物人是指有意识大脑不工作了，但无意识状态还在维持，心跳呼吸可以自主进行。

脑死亡是指有意识大脑和无意识大脑都不工作了，如果不靠机器维持，心跳、呼吸都会停止。

格拉斯哥昏迷评分，最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷，具体评价标准是根据睁眼、语言和肢体运动三个来评判的。

电视剧里女一号出了车祸躺在医院，谁叫都不反应，心电图滴滴的，就是属于本条的深度昏迷了。

关于深度昏迷的理赔标准，还需要连续使用呼吸机4天，但是很多患者昏迷时，还是可以自主呼吸的，到时候可能还真得人为插个管子多花点钱才行。

同肝病一样，因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

7

双耳失聪

很多小白以为，失聪不就是聋了听不见了嘛，这还有啥好争议的呢？

其实判定听力受损，还是有一套严格标准的，很多情况下还不都是属于完全听不到的类型。

保险中的双耳失聪，指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

赫兹是音调频率，男的说话低沉，频率低，女高音唱歌尖细，频率就高，在人耳能分辨的三个不同频率下，测量听力结果，显得全面专业。

如果双耳都满足上面的定义标准，就算重症，如果仅仅是单耳，那算轻症。

还有一点需要注意，如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，会在疾病定义中特别说明。

大部分的保险公司会规定，被保险人在3周岁之前失聪的，不在轻症和重症的保障范围内，将免责处理，原因是，孩子出事大多属于遗传病倾向。

8

双目失明

说完耳聋，就自然会想到眼瞎，对于失明，保险医学标准也是有严格定义的。

双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

(1)眼球缺失或摘除；

(2)矫正视力低于0.02；

(3)视野半径小于5度。

根据我国的视力残疾标准，一共分为4级：

一级：无光感、矫正视力低于0.02，或视野半径小于5度；

二级：0.02~0.05，10度；

三级：0.05~0.1；

四级：0.1~0.3。

视力0.1，就是我们体检的时候，视力表上面最大的那个E。

与失聪类似，单眼失明一般算轻症，大部分保险公司会特别说明3岁以前不保。

9

瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。

肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。

造成瘫痪的原因有很多，病因都是与神经系统相关，有的是因为脑袋，有的是因为脊椎，车祸、食物中毒、颅脑外伤、肿瘤炎症、糖尿病等，都可能会引发瘫痪。

我们都熟知的名人张海迪，就是五岁时因患脊髓血管瘤导致高位截瘫，因为下身完全瘫痪无知觉，所以就是满足本条的重症情况。

关于重疾险常见重症疾病类型7-15条，今天就跟大家介绍这么多，明天继续聊16-25条。同时也欢迎大家下载APP：懂保汇，更多专业、有趣的保险知识，都在上面。

               
作者：懂保精英汇