意外险理赔诉讼案例(一)

我爱霍启刚掖

全文字数：2628

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精算师八哥经常跟大家说一个观念，就是购买保险一定要看重理赔，保险公司或者保险代理人对于前端销售都会大张旗鼓的宣传，但往往对于后端理赔的事情却三缄其口。

而保险的理赔往往发生在几十年以后，理赔纠纷以及需要注意的地方，往往在投保的当初得不到重视。


八哥在保险公司工作多年，经手看到了太多的理赔纠纷案例，今天就跟大家聊聊关于意外险对簿公堂的真实诉讼官司。

后面会陆陆续续讲重疾险、医疗险，搞个系列文章。

案例一

杭州有一个投保人王某，在银行网点被大堂经理推销了一张意外险卡单，非实名的，需要在网上激活生效，因为激活操作比较繁琐，由银行经理代操作。

就在当年，王某因发生交通意外事故住院，向保险公司理赔被拒，原因是当时王某开车时属于无照驾驶，在交通事故鉴定书里面也明确了。

王某就以当初投保的时候是销售人员代其签名违规为由，叫保险公司赔钱。

法院给的结论是，即使销售人员代签名，只要客户自己交了保费，那就视同对代签字行为的追认。

但法院最后还是判保险公司败诉需赔偿，原因是：保险卡单仅仅是投保工具，并不是有效凭证，保险公司没有尽到提示免责条款的说明义务。

也就是说，法院支持客户以对免责条款不知情为由，要求保险公司赔偿的主张。

其实保险公司也够冤的，销售人员是银行的，客户出事也是在免责条款里面，最后就因为卡单投保环节有瑕疵，几十万保额就得赔出去。

案例二

事情还是发生在银行，2015年安徽宿州的事。

夏某是货车司机，去银行办贷款，填单子的时候写明了借款用途是买大卡车，银行的大堂经理顺带就推销意外险，投保人签完保单合同便生效了。

当年夏某在高速公路跑长途出车祸死亡，家属找到当时的银行销售人员，这个销售人员也非常配合，积极的帮着递送理赔材料，但最后保险公司以夏某是高危职业，并不在该意外险的承保职业范围内为由拒保。

双方随后就到法院打起官司，法院认定保险公司败诉，理由是夏某在银行借款的时候写明了买大卡车用途，本身就没有故意隐瞒的企图，是保险公司这边自己没有履行审核告知义务。

而且，从事后销售人员积极帮助理赔这件事情上来看，也说明其自身都没有意识到客户的拒保职业问题。

其实这个案例很典型，有很多人抱怨为什么保险代理人在签单的时候那么积极，而在理赔的时候躲得老远。

原因很简单，在法律层面，保险代理人与保险公司是委托关系，代理人当初销售时候的举动是代表保险公司的，如果真因为自己业务水平不精，造成以后理赔出问题，他本身也是要担责的。

这么来看，人家理赔售后搞失联，是不是就可以找到动机解释了呢？

案例三

2013年在广东惠州，投保人韦某购买了意外险之后，驾驶无牌摩托车与小汽车碰撞后，倒地被一辆同方向行使的车碾压致死。

当时交通事故鉴定书上，写明了韦某“驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车上路行驶”这句话，保险公司以此为由，按照免责条款规定的内容拒赔。

这起案件其实事实明确，按理说保险公司拒赔的胜诉概率很大，但法院判决的结果还是保险公司败诉。

法院认定的理由是，韦某死亡是由于第二次碰撞造成的，与其无驾驶证驾驶无牌摩托车行为无原因关系。

法院以及家属的逻辑是，发生碰撞倒地其实也没啥事，并不会造成死亡，但是倒地被其他车辆碾压，这跟有没有驾驶证牌照没关系啊。

即使有驾照开摩托，倒地被其他车碾压，结果也是一样的。

案例四

同样是无照驾驶摩托，2014年购买了意外险的陈某在河北石家庄骑行，与对面逆行的车辆发生碰撞导致身故。

交通事故鉴定书里写的是，“机动车逆向行驶负主要责任，陈某未戴头盔且无牌机动车上路行驶，负次要责任”。

事故鉴定书里面写明了陈某需要对其自身死亡负责，那么保险公司就完全可以以免责条款为由拒赔，也就是一分钱不赔。

案例五

猝死从字面上理解，就是短时间内死亡，自发现到死亡时间，各家公司保单约定的时长都不同，一般是6-48小时。

猝死往往都是心源性，因冠状动脉供血不足导致脑缺血等，所以保险公司在接到猝死报案的时候，往往会很快响应，并要求对死者进行尸检。

如果判定为疾病性的心源猝死，那么意外险保单往往就是不赔的，因为不在保障责任内。

2014年7月，江苏句容市韩某投保意外险，半年后死亡，家属拿着死亡证明材料找保险公司理赔，材料上写的死因是：“头部外伤（猝死）”。

具体死亡经过拒家属描述，是老人跌倒在卫生间，昏迷不醒，送医抢救无效死亡。

次日就向保险公司报案，保险公司也没要求尸检，家属就安排了丧事将老人遗体火化。

随后向保险公司理赔的时候，保险公司以医学证明（推断）书是当时没查明原因的情况下对表象的描述，并非最终诊断意见为由拒赔。

双方对簿公堂，法院判保险公司败诉，理由是：保险公司没有要求家属及时进行尸检，遗体火化后无法辨明死因的责任在保险公司。

而如果被保人猝死，保险公司要求进行尸检，家属以风俗习惯为由拒绝配合，无法从医学角度判明死因的，那么法院会支持保险公司拒赔主张。

要是家属在被保人猝死，遗体火化之后延迟报案的，法院也会支持保险公司拒赔，2013年6月，内蒙古赤峰市就有先例。

意外身故受益人为多人的，在猝死报案中，情况就略有复杂了。

辽宁省抚顺市就发生过一起这样的情况，受益人有3个人，被保人发生猝死后，其中一个受益人向保险公司理赔被拒赔，并拒绝配合尸检，死者遗体火化后，造成死因无法查明。

另外两个受益人向法院提起诉讼，仲裁庭以保险公司没有逐一告知所有受益人不进行尸检导致拒赔后果为由，协商保险公司赔偿15%保额。

案例六

意外险条款里免责部分除了猝死、无照驾驶以外，还有一个是关于违法犯罪、打架斗殴的，即如果被保人参与该类行为，那么导致的意外事故保险公司也不赔偿。

毕竟，这类事情往往都是人为可控避免其发生，不属于意外范畴。

事件发生在2013年7月天津，被保人李某因为车位发生口角与一人厮打，在被人劝开后于报警过程中倒地不起，后送医抢救无效死亡。

经法医鉴定李某生前患有严重心脏病，因外伤、情绪激动等因素引起心脏病突发死亡，案中斗殴的那人后以故意伤害罪被判处有期徒刑10年。

该案一审以疾病死亡不属于意外事故为由，判投保人家属败诉，保险公司不赔偿，但二审以“被罪犯伤害后因心脏病发作身故，同时兼具疾病、意外属性”为依据，判保险公司需承担部分责任，折中赔偿意外险保额。

关于意外险的诉讼案例，今天就跟大家聊这些吧，回见。

案例1：浙江省杭州市中级人民法院(2015)浙行民终第102号民事判决书

案例2：安徽省宿州市埇桥区人民法院(2016)皖1302民初第188号民事判决书

案例3：广东省惠州市惠城区人民法院(2015)惠城法民二初字第982号民事判决书

案例4：河北省石家庄市中级人民法院(2015)石民四初字第00901号民事判决书

案例5.1：江苏省句容市人民法院(2015)句商初字第983号民事判决书

案例5.2：内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院(2015)红商初字第102号民事判决书

案例5.3：抚顺仲裁委员会抚仲字(2015)第078号裁决书

案例6：天津市第二中级人民法院(2015)二中民一终字0968号民事判决书



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作者：八哥情报局