意外险拒赔的十种情况,你中了几条?

胡胡胡美丽_ss

保险有什么不赔的？有人说：这不赔那不赔，这是网友总结的，其实保险产品作为一份法律合同，保险公司赔的有依据，拒赔必须有客观的条款依据，法治社会一切讲原则。

买保险理赔是意料之中的事，同样拒赔也是有迹可循，要让人信服。本期话题就盘点意外险拒赔的十种情况，毕竟意外险是大多数人的第一张保单，可以保意外身故、意外伤残、意外医疗、意外住院津贴责任。
情况一：未到指定医院就诊

通常意外险条款明确要求去二级以上公立以上医院就诊，也就是类似县人民医院及以上医院，看门诊或住院就可以。



意外险指定医院

但是很多人发生意外直接跑到社区医院或私立医院就诊，结果出现三种情况：

1、比较严重的保险公司理赔时被保险公司以未到规定医院就诊拒赔。

2、只是小意外，只是去社区看了门诊，或者去私立医院看了门诊，有的公司可以通融赔付门诊费用。
情况二：未按要求转院

意外事故比较严重，在社区医院或私立医院包扎以后，理赔报案时，保险公司明确要求三日内转院到公立医院，如果办理转院，前期包扎费用和后续公立医院治疗费用一起报销。如果不办理转院，保险公司会直接拒赔。
情况三：既往症不赔

比如投保前已经摔伤，投保后因为过去的事故遗留的后遗症就诊不赔。

另外就是骨折情况，第一年骨折情况打了钢钉，骨折手术相关费用意外医疗可以报销，第二年去住院取钢板住院时，结果被保险公司拒赔，原因在于免责明确规定对上年度既往症不赔。但是如果投保的保证续保的意外医疗，那么取钢板的费用仍然可以报销。



情况四：无法判断是自杀还是意外

如果用户短时间投保大量意外险，累计保额巨大，比如保额500万/1000万，投保后没多久突发意外身故，尤其是开车冲入池塘或水库。保险公司判定有自杀骗保嫌疑，警方也无法给予明确结论，自杀属于意外险免责条款。

这种情况保险公司并不是真正要拒赔，而是协商理赔，保险公司和被保人家属由于都没有证据证明是自杀还是意外，走诉讼法院也无法判决，双方要协商理赔。比如1000万保额，赔500万。
情况五：投保时职业不符

意外险投保时职业有1-6类职业，通常1-3类职业是低风险职业；4类以上属于较高风险职业。

如果个人是大货车司机、电工、玻璃幕墙、空调安装工等高风险职业，只能投保高风险职业意外险，投保低风险职业意外险，发生普通意外可以赔，但是发生职业意外不赔。



意外险投保职业要求
情况六：自杀或疾病身故

意外保险保的是突发的非本意地来自外部的伤害。日常自杀或疾病身故不符合意外险的定义要求，不在保障范围内。
情况七：高原反应、食物中毒、中暑

判断事故是否属于意外，关键是近因原则，也就是造成事故结果的直接原因是什么。

高原反应、食物中毒和中暑，是由于高原空气稀薄、外部食物和高温造成的，正常情况下肯定算意外事故。

但是部分意外险产品为了降低赔付责任，将其写入责任免除，意味着无法理赔，结果造成拒赔。这种情况保险公司必须在投保时向被保人明确说明条款，否则通过诉讼方式，可能以保险公司未明确告知为由获得理赔。



免责条款
情况七：由第三者造成的事故

日常发生的事故是由第三者造成的，由肇事者赔付的医药费，医保和意外医疗保险都不会进行赔付。

比如学生在学校玩耍，如果是被别人打伤或不小心弄伤，治疗费用由肇事者赔，这种情况下如果意外身故，那么意外身故保险金还是可以赔，意外医疗不赔。

由第三者造成的并不是医疗费用完全不赔，第一要有责任划分，第二发票不能让对方拿走。
情况八：意外医疗不能重复报销

个人投保意外意外险含有意外医疗，另外在其他保险公司投保有住院医疗险，住院费用花费2万，另一家公司已经报销，结果个人意外险不赔。

通常医疗险多份投保，累积报销金额不能超过发票金额，无法重复报销。日常能够重复报销，多份投保可以累积的险种有：

意外身故、意外伤残、住院津贴、定期寿险、终身寿险、重疾险、长期护理保险、年金险。



情况九：理赔准备资料不全

意外医疗理赔需要的核心资料包括：出院记录、出院诊断书、住院费用总发票、医保结算单、住院费用总清单、意外事故证明，如果有门诊费用，需要门诊病历本和门诊发票，门诊金额较高还会需要门诊费用清单。

意外身故理赔需要：公安机关销户证明、火化证、医院死亡证明。
情况十：意外伤残鉴定不符合

如果发生意外事故，有可能构成伤残，申请意外伤残理赔，需要做伤残鉴定。十级伤残可以赔保额10%，30万保额赔3万；九级伤残赔保额20%；一级伤残赔100%保额；

做伤残鉴定正常流程：个人联系保险公司报案，去保险公司领取伤残鉴定表格，去保险公司指定机构做伤残鉴定。

但是有的消费者自己找当地劳动鉴定机构或医院做伤残鉴定，拿着鉴定结果强行要保险公司认可，不按照流程做的结果保险公司通常不认可，直接引发理赔纠纷。



总结：关于意外险：

1、投保前：职业相符、仔细阅读免责条款，看看哪些情况不赔；

2、投保后：

意外事故优先到二级以上公立医院就医；

特殊情况到了社区医院或私立医院，第一时间跟保险公司报案，说明情况，需要转院的尽快转院。

跟门诊医生注意表述，到底是个人事故还是其他人造成的，时间地点和原因要说清楚；

出院以后核心资料盖章，医疗险理赔一定要保存好发票，发票丢失无法补办，其他资料丢失可以重开。

如果在多家公司有医疗险，在一家公司理赔以后，还有尚未报完的费用，让保险公司开具理赔分割单，持有分割单去另一家继续报销。分割单与原件具有同等效力。

来源：阅险记



         
作者：保险理赔保险拒赔服务