一起“剧情需要”的重疾险赔案

银鲜目江探

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分集剧情（第17-18集剧情简介）
丰盛和顾念接手18名当事人集体起诉安生保险公司拒绝理赔的案子，刘素宁为儿子万春明购买安生保险，万春明突发脑梗，保险公司拒不赔付医疗费。丰盛和保险公司的辩护律师马娜娜约好在医院汇合，马娜娜早早赶到医院门口等顾念，顾念姗姗来迟，马律师假装扭伤了脚拖住顾念，顾念只好帮她按摩。
丰盛向主治医生详细了解了万春明的病情，得知他的后续治疗还需要一大笔钱，丰盛让安生保险的吴经理按照合同约定赔付。马娜娜急匆匆赶到，她坚决不同意，明确讲明脑梗不在理赔范围内，顾念当面指出保险公司事先没有解释清楚保险条款，刘素宁根本不知道脑梗就是脑中风，保险公司应该对此事负全责，丰盛搬出法律条款和马娜娜据理力争，马娜娜就是不松口，刘素宁很伤心。
马娜娜把丰盛叫到一边，答应找保险公司商量赔付万春明40万，条件是丰盛撤回集体诉讼，丰盛断然拒绝，马娜娜劝他好好考虑一下。丰盛和令仪商量要和安生保险公司对簿公堂，令仪了解到宋嘉辰和安生保险公司的老总许威廉是好朋友，想让顾念找宋嘉辰出面和解，丰盛觉得不妥，令仪只好说出天伦乾坤律所送来的几个大案子，指名交给顾念去办，创收盈利也算在顾念头上，丰盛没想到顾念会利用宋嘉辰的人脉为自己谋利。
丰盛来找顾念说明情况，顾念不想用这种方式战胜方旭，丰盛劝她接受。顾念回家找宋嘉辰理论，她想和方旭公平竞争，宋嘉辰也劝她不要放弃这次机会，随口问起安生保险理赔案，宋嘉辰觉得双方和解才是最佳方案，让顾念转告令仪，他答应找许威廉聊一聊。
顾念一早把这件事告诉令仪，令仪自然求之不得，丰盛坚持要上法庭打赢此案。令仪把顾念支走，狠狠教训了丰盛一顿，直言不讳指出他不愿意接受宋嘉辰的帮助，丰盛坚信自己能赢，令仪恼羞成怒，让丰盛承担打输官司后所有的后果。


​安生保险集体诉讼案今天开庭，审判长先做庭前调解，丰盛指出保险公司条款不明确导致双方争议，法庭应该做出有利用被保险人和受益人的解释，吴经理解释刘素宁购买的险种确实不涵盖脑梗这种重大疾病，公司有包括脑梗的产品，价格就要高出很多，马娜娜质疑刘素宁没有选择包含脑梗的产品，就要承担应有的责任。
刘素宁清楚地记得当初买保险的时候，业务员承诺什么病都管，她儿子万春明得病了，保险公司却推卸责任，刘素宁越说越伤心，忍不住大声哭泣，丰盛向马娜娜提出抗议，审判长宣布休息半小时再开庭。丰盛和顾念对刘素宁好言相劝，刘素宁担心败诉后无力支付万春明的医药费。丰盛担心打输了，怀疑自己做了错误的决定，顾念劝他不要多想，坚信他们胜算很大。


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庭审继续，马娜娜出示了万春明四年前因为脑血管出问题导致头痛去医院就诊的检查报告，质疑刘素宁没有在投保的时候如实告知此事，丰盛以诊断结果是复印件不予采纳，马娜娜答应再拿出一份新证据，就是刘素宁和万春明在投保时填写的申请材料，认定万春明向保险公司做了不实陈述，保险公司有权解除这份合同。丰盛抗议这份证据已经过了时效期，而且万春明现在生命垂危，等不及保险公司无休止地搜集新证据，审判长责令马娜娜今天就拿出来。
马娜娜拿来刘素宁签署的合同条款，质疑她没在心血管疾病症状上打勾，刘素宁当时向医疗顾问咨询过，心悸不算心血管疾病，马娜娜又指出刘素宁在万春明抽烟这个选项上撒谎，她拿出万春明和好朋友陈刚吃饭的时候抽烟的照片，而且陈刚证实万春明有五年的烟龄，刘素宁顿时傻眼了，她不知道万春明抽烟的事，马娜娜坚持要和刘素宁解除保险合同。
丰盛找审判长咨询，得知最后判决对刘素宁不利，丰盛同意调解，可保险公司不同意当庭调解，丰盛只能选择庭外调解，他看到刘素宁无助的眼神，心里充满负疚感。丰盛垂头丧气回到律所，令仪对他视而不见，丰盛只好悻悻离开，他打电话向马娜娜认错，后悔拿万春明年轻的生命做赌注，马娜娜却不买账，坚持要解除刘素宁的合同。


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顾念拼命安慰丰盛，丰盛就是无法释怀，他情不自禁吻了顾念，顾念和他深情相吻，方旭在门外看到这一幕，吓得赶忙躲开。顾念意识到自己冲动了，赶忙从丰盛的怀里挣脱逃走，顾念出门看到方旭，谎称回来拿手机就匆匆离开了。
丰盛打电话想向顾念认错，顾念一直不接，孙医生突然打电话让丰盛来一下，丰盛二话没说就赶去医院，看到刘素宁因为伤心过度晕了过去。丰盛走投无路，连夜来找宋嘉辰求助，宋嘉辰马上打电话给许威廉，许威廉的手机不在服务区，宋嘉辰就打电话向秘书问出许威廉在郊外度假村，宋嘉辰即刻赶往度假村。
丰盛无法面对顾念，只好默默离开。宋嘉辰开车赶往度假村，担心自己犯困就打电话让顾念陪他说说话，顾念就和他聊了一路。宋嘉辰终于搞定许威廉，他一早开车赶回家，顾念给他做了一碗面条，宋嘉辰因为劳累过度躺在沙发上呼呼大睡。
方旭一早来律所上班，他想去找令仪告状，可最后还是放弃了，方旭迎面碰上丰盛和顾念一起去找令仪汇报工作。许威廉同意出钱帮刘素宁母子解决燃眉之急，让安生保险再跟刘素宁签定一份补充和解协议，令仪对这个结果很满意，感谢宋嘉辰和顾念的鼎力相助，令仪提醒丰盛以后不要感情用事，害得大家都跟着着急，丰盛保证下不为例。
刘素宁对丰盛千恩万谢，丰盛劝她好好照顾为万春明。方旭鼓足勇气向令仪举报丰盛和顾念在办公室的亲昵行为，令仪提醒他不要告诉任何人。丰盛为昨晚失态的事向顾念赔礼道歉，他看出宋嘉辰不会离开顾念，他也不想再错过顾念，顾念不想因为感情丢了这份工作，丰盛让顾念好好考虑清楚，等月底的时候再给他答复。
令仪把丰盛叫去问责，质疑他和顾念之间的关系，丰盛主动承担一切责任，承认他因为刘素宁的案子做出失态行为，保证绝不会再发生同样的事，令仪却不买账，坚持让顾念离职，否则对方旭不公平，丰盛主动要求离开。


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《玫瑰之战》昨晚的保险理赔案，丰盛拼尽了全力，为了争取到更多的保险赔款救孩子，却因为保险公司最后一份关键证据，让案件遭遇重大危机，问题出在了哪？对，就出在了保险拒赔的重灾区-未如实告知。

剧中，保险公司拿出了一份刘素宁和万春明这对母子在投保时的申请报告，其中保险公司询问“在过去的一年中，被保险人是否抽过烟、雪茄”，投保人回答“否”。之后，保险公司通过调查发现，投保人的儿子万春明和哥们聚会时抽烟的照片，且从哥们陈刚处了解到被保险人万春明在投保前已有五年的烟龄，保险公司据此拒赔。对于剧中这个结果，大家怎么看？鉴于因“未如实告知”被拒赔的案例占比实在是太高了，我们通过这个剧再谈一下如实告知义务中比较有意思的话题。

第一、当投保人与被保险人不一致时，如实告知义务的主体是谁？

《保险法》第16条第1款仅规定投保人需履行如实告知义务。那么像剧中这个单亲妈妈作为投保人，给孩子投保重大疾病保险，当投保人和被保险人不是同一人时，被保险人是否也应该履行如实告知义务？现在很多保险公司的保险单上，也会让被保险人在如实告知的签字栏签名，那么假如被保险人未如实告知，会不会产生拒赔、保险费不退等后果呢？我认为，根据上述法律的规定，即便投保人和被保险人不是同一人，履行如实告知义务的主体只能是投保人，法律并没有给被保险人设定义务，且被保险人亦不是保险法律关系的当事人。因此，让被保险人同样承担如实告知义务不符合合同的相对性。

第二、既然被保险人不是如实告知义务的主体，如果投保人确实不知道被保险人存在不符合承保条件的风险，法律是否给予保护？

剧中，这个妈妈貌似真的不知道自己的儿子有吸烟史。在现实生活中，这种例子也太多了，孩子们怕被家长发现吸烟而受责备，最安全的做法就是隐瞒。所以，比起投保人，当然最了解自己的身体和各方面情况的是被保险人本人，法律之所以设定投保人具有如实告知义务，就是法律默认投保人了解被保险人的情况。当然，根据法律规定，投保人违反如实告知义务的主观状态包括故意和重大过失，也就是说，告知义务的履行也要考虑投保人是否有过错，而不是只要客观上投保人未履行如实告知义务，就要承担不利后果。那怎么理解投保人有过错呢？故意，简单理解就是明知而有意不告知，本案中的妈妈显然不是这种情形，司法实践中，故意的情形，基本可以接近于欺诈。与此相对应，重大过失主要有三种情况：第一、因重大过失不知道该情况的存在；第二、知道相关事实的存在，但不知道其重要性而未如实告知；第三、知道相关事实也知道重要性，但因各方面原因未准确告知。判断投保人未如实告知是构成重大过失承担不利后果，还是仅仅是轻微过失，法律应该予以保护，这本身就不容易，可能需要法官根据案件的具体情况进行推论，考虑的因素包括投保人和被保险人是否生活在一起，生活的紧密度如何，是否有证据证明投保人陪同被保险人进行过体检等等。如果综合各方面因素，可以得出投保人确实不知道相关情形的结论，我认为这种情况不属于重大过失未如实告知的情形，反而应允许法律的保护。

第三、未如实告知的情形应足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，本案中，保险公司认为长期吸烟是脑梗的主要诱因之一，这个情形没有告知保险公司足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率。司法实践中，这一标准应以正常的大多数保险公司的立场来衡量重大事实的影响程度，应该是客观标准，也应该要求保险公司承担这方面的举证责任。

综上，千万不要小看如实告知这个事，像剧中这种在ICU急等救命钱，就是因为没履行如实告知义务，导致保险公司拒赔的真实案例可是比比皆是，其实也并不复杂，大家只要记住别说谎，问什么，答什么，不问不答就可以了，毕竟，诚信才是保险的生命线。

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保险的基本原则

1、保险利益原则：又可以称为 “可保利益原则”或“可保权益原则”。所谓保险利益是指投保人或被保险人对其所保标的具有法律所承认的权益或利害关系。也就是在人身险中投保人和被保人需要具备保险利益，一般有利益关系的是父母、子女、配偶、赡养或抚养者；财险中是被保人在保险事故发生时对保险标的有保险利益。

2、最大诚信原则：是指通过保险合同双方的诚信义务来体现的，如在投保时的如实告知、保证义务，还有保险人的说明义务、弃权和禁止反言义务。这项原则不仅在保险合同订立时要遵守，在整个合同有效期内和履行合同过程中也都要求当事人间需要遵循。

3、近因原则：当风险发生时候，保险公司对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任。

4、损失补偿原则：在财险中当保险事故发生导致被保险人经济损失时，保险公司给予被保险人经济损失赔偿，使其恢复到遭受保险事故前的经济状况。在人身险中，如商业医疗险的赔付只是按照实际花费的医疗险来报销，不重复赔。


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通融赔付 顾名思义就是变通赔付的做法。是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。且通融赔付有一定的原则，并不是随便进行赔付。这类赔案一般整个案件的事实清楚，按照法律条款和合同约定，应予拒赔或者部分拒赔的，但出于公司业务发展和公司品牌战略考虑而做出让步的一种理赔行为，但它不包含诉讼的调解、庭外的调解案件。
本故事纯属虚构，如有雷同纯属巧合！

作者：家保顾问