注意!你买的重疾险,可能并不是想的那样“确诊即赔”

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这些年，重疾险产品已经成为很多人在进行保险产品配置的标配。

在购买的时候，相信多少也讨论过这样的问题：

“为什么很多百万医疗险有几百万的保额，一年保费只需要几百块，但重疾险的保额只有几十万，一年保费就已经上千了呢？”

“因为百万医疗是按照医院看病的报销来赔的，大多数的疾病根本赔不到那么多，但重疾险是‘确诊即赔’的，就是只要确诊了，不管医疗费用有多少，都会按照保额来赔付。”

这样的说法，虽然比较好理解，但是，保险产品毕竟还是要看条款的，将重疾险的产品特征简单等同于“确诊即赔”，显然是不够严谨的。

一些业务员在和客户介绍时，如果直接使用了这种说法，那么事后如果客户病了，需要用到这张保单时，就可能会出现理赔不顺利的情况，导致对保险产品的信任度急剧下降。

开展业务，就要对客户负起责任来，将产品的真实情况讲清楚是应有的工作职责。

那么，所谓的“确诊即赔”究竟是怎么回事呢？

这就要从2021年正式发布的重疾险新规开始说起。

在该规定中，明确了28种重大疾病，确诊了这28中疾病中的任何一种，就可以考虑让手中的重疾险发挥作用了。

不过，它和我们从字面意思上理解的“确诊即赔”还是有一些区别。在赔付标准上，不同的疾病还是有一些区别。基本上可以分为三个级别：

第一级就是我们通常理解的“确诊即赔”

注意这个“确诊”的标准，要看条款中对定义的相关要求，比如对于“医院”的释义，有明确二级以上公立医院的，那么低于这个级别的医院出具的诊断结果就不能作为赔付标准。不过，一般确诊重大疾病，基本都需要转往更高级别的医院，不会在社区医院就轻易定下来，这方面问题不大。只要注意自己前往的医院没有被排除在外，一般不会遇到理赔的困难。

第二级是需要实施规定的手术才可以理赔

这就是要求以手术为理赔标准，单单确诊还是不行的。当然，理赔金额也是按照保额来的，并不像医疗险那样按照报销金额赔付。

第三级是确诊达到某个标准或实施了约定的治疗才可以理赔

这里需要确定的是疾病的轻重程度和治疗方案。从这个角度上来讲，很多人说重疾险的理赔和疾病的治疗没有直接关联，也不能说全错。因为它需要判断的是，被保人是不是真的进行了相应的治疗，从而进行理赔，而不关心手术本身的花费是多少。

具体到28种重疾，可以这样看：

框内可上下滑动

第一级即满足所谓“确诊即赔”的包括

1、恶性肿瘤——重度

2、多个肢体缺失（2个及以上）

3、严重III度烧伤（全身表面积20%及以上）

第二级即需要实施规定手术的包括

4、重大器官移植术（如肾、肝、心、肺，或异体小肠移植等）或造血干细胞移植术

5、冠状动脉搭桥术（或称旁路移植术，需切开心包）

6、严重非恶性颅内肿瘤（需开颅进行切除手术，或针对颅内使用伽马刀、质子重离子治疗等）

7、心脏瓣膜手术（切开心脏做瓣膜置换或修复）

8、主动脉手术（开胸或开腹进行切除、置换、修补主动脉等）

第三级即需要确诊达到某个标准或实施了约定的治疗的

可以分为两类：一是没有等待期要求的，二是有等待期要求的

没有等待期要求的包括

9、较重急性心肌梗死

10、严重慢性肾衰竭

11、急性（或亚急性）重症肝炎

12、严重慢性肝衰竭

13、深度昏迷

14、严重阿尔兹海默病

15、严重原发性帕金森病

16、严重运动神经元病

17、语言能力丧失

18、重型再生障碍性贫血

19、严重克罗恩病

20、严重溃疡性结膜炎

有180天等待期要求的包括

21、严重脑中风后遗症

22、严重脑炎（或脑膜炎）后遗症

23、双耳失聪

24、双目失明

25、瘫痪

26、严重脑损伤

27、严重特发性肺动脉高压

28、严重慢性呼吸衰竭

看过这个标准后，可能会有不少人觉得，这样严的标准和疾病范围，买了重疾恐怕是没有赔付的机会了。

关于这个疑虑，我们可以从几个方面来讲

一个是关于重疾的标准

前面我们也提过，目前28种重疾的范围是由中国保险协会和中国医师协会联合制定的行业标准，并非哪一家保险公司单独制定的，自2021年起，市面上所有在售的重疾险产品对于“重大疾病”这一概念的定义，都是统一的。

一个是关于保额的赔付方式

这点我们可以与大家熟知的百万医疗险相比。

包括百万医疗在内的各种医疗险，他们的赔付方式都是根据报销来的。表面上看，好像凡是各种合理的疾病，都在其保障范围内，但实际上是有不少限制的。

比如赔付的是超出医保外的自费部分，赔付有免赔额（通常1-2万），只有自费部分超出这个金额才会开始赔付。同时，还有一些医疗单品的报销限额，不能单看总保额。比如有的产品总保额是200万，但对于一些疾病需要的药品、治疗手段，能够赔付的上限仅为10-20万，在一些特定条件下，还是会出现不够赔的情况。

而且，根据实际赔付情况来看，百万医疗险发生理赔的金额均值处于6-8万元之间，真正能病到接近于用满百万保额的人，少之又少。

而按照重疾的赔付方式，尽管它与所谓的“确诊即赔”还有一些区别，但毕竟赔付仍然主要和“确诊”与“治疗”有关的给付型产品，满足赔付条件的，直接按约定的保额来赔付，与治疗所需费用无关。

这样一来，综合起来看，重疾险可能产生的赔付金额，比百万医疗要高得多，自然保费要高一个数量级。这也是产品运营成本所决定的。

另外，相比于一年期的产品，保障期限在6年、20年甚至更久的重疾险产品，虽然平摊下来每年的价格更贵，但在一个更长的人生周期里，触发理赔条件的概率要远高于一年期的产品。

同时，还要考虑一年期产品变更条款、停售、不满足健康告知等无法继续购买的情况，需要投保人时刻保持关注，远不如购买长期险省心。

那么，购买长期险产品，在未来几十年的时间里，因为通货膨胀带来的保额贬值如何解决呢？

这点重疾险会比百万医疗更加明显。百万医疗其实只用看一点，报销的项目和额度能否覆盖必要的治疗费用，只要能覆盖，那么保额无论是100万、200万还是400万，区别并不大。但对于重疾险来说，30万就是30万，50万就是50万，未来发生贬值，到手的钱能产生的作用是实实在在地减少了的。

对于这个问题，其实也不难解决。一个办法是当认为保额偏低时，对于可以加保的产品，可以增加保费，追加保额；一个是通过再买一张保单，也相当于增加了保额。这种做法，像重疾、寿险、年金等，都是可以使用的，它可以有效提高总保额，但像百万医疗这样报销型的产品，除非保障范围有很大区别，否则是起不到叠加保障的效果的。

至于“退旧买新”这种业务员比较喜欢推荐客户的做法，一般并不建议，除非遇到退保损失很小，产品严重偏离自己的实际需求，新产品又能对现有产品进行完美替代等情况。而且，退旧买新带来的“升级”是不是真的是自己需要的，最好还是仔细比较下两份保单的差异再做决定。

除了重疾险本体的重疾保障外，更多差异性的内容是决定是否购买的关键。

正如前面所说的那样，如果重疾险它就只保这28种定义中的重大疾病，那么它的适用场景肯定是比较狭窄的，大家购买的意愿也不会太高，而且各个产品之间也就没有什么差异了。但现实并非如此。

重疾险是一个非常重要的产品大类，产品十分繁多，区别就体现在差异性的内容上。也是通过这些差异性，带来了产品附加值的需求。

对于中症、轻症的条款。尽管我们可能轮不到这28种疾病的赔付，但轻一些的病能够打一些折扣赔到手，也能更大地发挥它的价值。

归入轻症的比如甲状腺癌，在去年全行业大力宣传重疾新规时，有不少业务员将它作为旧版产品的一个卖点——旧版确诊甲状腺癌可以满额赔付，而新版只能按轻症打折赔付。

但实际上，随着医疗水平的进步和发病率的动态变化，甲状腺癌列入轻症本身也是合理的。我们需要注意的反而是更多的轻症、中症的覆盖范围和要求，这些各个产品还是有一些区别的。有些产品只约定了轻症的标准，但没有中症，那么，在达不到重症的情况下，就会被归入轻症的范围。这就会造成确诊同样的疾病，可能按照A产品可以按中症赔付，但B产品只能按轻症赔付，在相同保额下，实际赔付差个几万到十几万是完全可能的。

所以在选择产品时，要仔细关注28种重疾对应的轻中症条款，还有高发轻中症是否都有保到。包括：

轻度恶性肿瘤、原位癌，不典型的急性心肌梗塞，轻度脑中风后遗症，冠状动脉介入手术，垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及血管瘤，视力严重（或轻度）受损，非开胸心脏瓣膜手术，中小面积III度烧伤，非开胸主动脉手术等

对于两全型、返还型等的“保本”条款。这也是抓住了很多消费者的心理，感觉自己花了好几万保费，最后保单到期了，身体健康啥事都没有，这些钱都成了沉没成本。那么，就设计出有一定收益的产品，至少给人感本金不会亏损。这类产品给我们带来的杠杆显然会小得多，从保险本身角度来看，综合效益并不如购买一份消费型保险+储蓄型产品或投资理财来得好。但存在即合理，既然市场有这样的需求，那么多一种选择也未必是坏事。

对于多次赔付、豁免疾病、额外医疗服务、身故责任等的条款。这些都可以帮助大家在疾病时得到一个更好的服务体验，放宽投保准入，增加理赔范围等等，也是在基础保障不变的情况下，增加这张保单价值的方式。

当然，产品有更多更好的服务肯定会带来更高的价格，在预算有限的情况下，还是要量力而行，理性认识自身需求。

现在真正缺乏的是健康理念与知识。东财保险会一直关注，走在健康、保险行业的前沿。




作者：东财保险官微