交界性肿瘤理赔重疾险诉讼及相关

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肿瘤，是指机体细胞异常增生在身体局部形成肿块。依据肿瘤有无侵袭性，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤一般不会危害身体健康，而恶性肿瘤则是人类死亡和重要原因。

交界性肿瘤，是介于良性与恶性之间的肿瘤。早期癌症不是突然变成恶性，而是从异形增生开始，形成小结节或肿块，逐步从良性肿瘤变成恶性肿瘤。上述过程中，存在从良性向恶性转变的边界，处于此边界状态下的肿瘤，称为交界性肿瘤。

交界性肿瘤的恶性程度，一般远低于恶性肿瘤，但交界性肿瘤具备恶性肿瘤的特点，如切除后可复发，或可通过血液转移到身体的其他部位，最终可能造成生命危险。（以上来源于百度百科）

本文主要谈交界性肿瘤是否可以按照重疾险的恶性肿瘤标准来理赔，因此必须涉及恶性肿瘤及其轻症定义。

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重疾险理赔依据——旧规与新规

2020年11月5日之前，市面上所有重疾险产品恶性肿瘤的定义和理赔标准都遵照中国保险行业协会、中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该规范于2007年8月1号开始实施，与此同时各家保险公司同时自己制定了关于重症疾病的轻症定义特别是关于轻度恶性肿瘤定义，基本表述类似，本文只摘其中一家保险公司定义。

而在2020年11月5日，又对2007年制定的重大疾病保险的疾病定义进行了修订并实施包括严重恶性肿瘤定义和轻度恶性肿瘤定义。

为进一步保护消费者合法权益，提升重大疾病保险产品供给质量，中国保险行业协会与中国医师协会共同对2007年制定的重大疾病保险的疾病定义进行了修订，并于2020年11月5日开始实施。

关于恶性肿瘤，2007版中如下定义：

恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。

非危及生命的 （极早期的）恶性病变指被保险人生前经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。

（1）原位癌*；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

*原位癌

指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。

在2020修订版中，不仅严重恶性肿瘤重大疾病重新做了表述，还规定了轻度恶性肿瘤。

严重恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO, World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

(1) ICD-0-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a．原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b．交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

(2) TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

(3) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

(4) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

(5) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

(6) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；

(7) 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO, World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

(1) TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

(2) TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；

(3) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

(4) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

(5) 相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

(6) 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-0-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a．原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b．交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

在新版重疾规范中，无论是重疾还是轻疾，都明确排险了交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤。故在新规实施后的重疾险产品，是无法理赔交界性肿瘤的。

但是，新规实行也就一年，之前的所有产品，都应该按于的规范进行理赔。投保重疾产品的客户集中在中青年，新产品出险概率极低。现在我们能看到的纠纷，全部是新规实行前的保险合同。而未来也可以预见的，因为“交界性肿瘤”的保险合同纠纷也不在少数。

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十个诉讼案例异同

笔者查阅了近几年关于“交界性肿瘤”的保险合同纠纷案件的裁判结果，涉及平安人寿、中国人寿、太平人寿、阳光人寿、泰康养老、华夏人寿等多家保险公司。可以得出一个结果，因交界性肿瘤介于良性与恶性之间，当事人在申请重疾险理赔的时候基本上都会遭遇拒赔。如果不通过诉讼，很难拿到理赔金。又因为每个人的患病情况不一样，诉讼结果也会有所不同。笔者总结了10个相关裁判案例，都是因为“交界性肿瘤”重疾险拒赔引起的纠纷。其中大多走到了二审。3例败诉，7例胜诉。从这些案例之中，也可以看到法院对于“交界性肿瘤”是否属于重疾险范畴的态度会有一定差异。



败诉法院观点

案例1，医院诊断“腹膜后交界性肿瘤”，病理诊断为“良性或恶性未肯定肿瘤”，因其就诊医疗资料无明显恶性字眼，没明确诊断为恶性肿瘤，故败诉。一审、二审法院观点相同。

案例2，医院认断为，XXXXXXXX，恶性1A期，虽然带有恶性字眼，但是，保险公司申请了司法鉴定，鉴定中心的意见为“被鉴定人所患疾为病恶性肿瘤范畴的依据不足”，明显增加了败诉风险，一审、二审法院观点相同。一般来说，只有专业部分出具的鉴定，基本都会被法院认可。但是，如果已经有权威医疗机构出具的明确诊断证明，保险公司再申请鉴定不会被允许。

案例3，医疗诊断为“乳腺交界性叶状肿瘤”，同样因为就诊资料中没有明显“恶性”字眼而败诉。

胜诉，法院观点：

胜诉的7个案例，在医疗资料中都会体现中与恶性肿瘤相关的描述，比如：医生明确诊断为恶性肿瘤；诊断中有恶性潜能字眼，有复发，并接受恶性肿瘤相关治疗；就诊资料中的描述有与恶性肿瘤症状相同之处等。胜诉案例，一审、二审法院的观点也是一样。

当然，胜诉不仅是简单的看医疗资料那么简单。首先，有律师一定会比没有律师好；一般当事人并不了解诉讼流程，也不知道什么证据对自己有利，什么证据对自己不利，更不用谈什么诉讼策略；其次，找相对专业的律师也很重要。律师就像医生一样，各有自己擅长的领域。一般律师，只能按照法条机械性的理解。而擅长保险领导的律师，深知保险行业内情，了解产品信息与细节，可以更好的解读保险合同条款，从而找出对当事人有利的信息。

保险合同均采取一般定义加排除的方式对恶性肿瘤进行释义，而且释义中没有明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，免赔范围中也没有列明交界性肿瘤。保险合同都是格式性条款，《保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

保险公司是经济实力强大的商业实体，而保险客户则更多的为普通老百姓，当保险合同的履行发生纠纷的时候，客户本来就是处于相对较弱的地位，所以法官在裁判的时候会遵循公平、公正的原则，尽量做出一个让双方都信服的判决。

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小结：

买保险的目的是为了转移家庭不可承受的风险，若因“交界性肿瘤”提起的保险合同纠纷案件败诉了，只是这次没有达到重疾理赔标准，但保险合同继续有效。可以庆幸一点的是疾病的没有严重到一定程度。

大多重疾产品的保障期限为终身，以后被保险人患了重疾，一样可以申请理赔。如果选择不再继续交费、退保等，那就是一种非常不理智的行为，对自身的损失更大。

近些年来，随着大家保险意识的增加，保险合同纠纷也是越来越多。夸大宣传、销售误导、未如实告知、达不到理赔标准等是纠纷的主要原因。

保险理赔是衡量保险公司服务的重要标准之一，同时也是保险公司风险把控的重要手段。如何在这两者之间保持一个平衡，是保险公司需要考虑的重要问题。

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作者：天维显思