重病住院手术,20万元重疾险拒赔了?

Jacqueline季

购置重疾险

本想为健康保驾护航

在确诊后可及时获得保险金

岂料保险公司以

“不符合保险金给付条件”为由

拒绝履行赔付义务

法院如何判决？

基本案情

小温与某保险公司签订《重大疾病保险合同》，基本保额为20万元。其中，“轻症疾病保险金”中约定：被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病，保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金；轻症疾病中的“腔静脉过滤器植入术”释义为：“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，释义内容无加黑加粗等突出显示。

等待期以后，孕约8周的小温因左下肢深静脉血栓至清远某医院就诊，该院发出《病危、病重通知》。

次日，小温转至广州某三甲公立医院住院治疗；该院认为小温存在手术指征，可能出现急性肺栓塞等并发症，经过沟通解释后，小温表示放弃胎儿，积极进行手术治疗。该院遂行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术”。

小温向某保险公司提出理赔申请，某保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。

裁判结果

广州市中级人民法院经审理后判决：某保险公司向小温支付保险金7万元并豁免后续各期保险费。

裁判理由

肺栓塞属于致死率很高的疾病，而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞。案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术，并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。

而且，保险公司所承保的疾病的种类多少，是投保人投保疾病保险时的重要考量因素。腔静脉过滤器植入术属于某保险公司承保的疾病之一，投保人自然相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿。但案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定，超出了一般人在订立合同时的合理预测范围 。

由于上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。某保险公司应就此向投保人履行提示说明义务。

然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，某保险公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定，上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对小温不发生效力。

综上，小温接受的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病，某保险公司应当给付保险金。保险合同约定基本保额为20万元，本次给付比例为35%，故某保险公司应向小温给付保险金的金额为7万元。

法官说法

重大疾病保险是消费者普遍投保的险种之一。保险实践中，保险公司基于增强行业竞争力、吸引消费者投保的考虑，会将承保疾病种类尽可能扩大，而基于风险控制的考虑，又存在通过“疾病释义”将承保疾病的理赔范围缩小的情况。

由此导致保险公司对保险合同的专业理解与投保人、被保险人对保险合同的合理期待之间存在巨大差距，矛盾纠纷时有发生。部分重大疾病保险产品对于某些承保疾病的理赔范围的限缩之苛刻，使被保险人实际上无法获得应有的保障，有关的疾病保险条款成为“保死不保生”的“僵尸条款”，为消费者所诟病。

重大疾病保险的“疾病释义”是关于保险责任的界定，对保险合同的订立至关重要。保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险公司应向投保人履行提示说明义务，让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项，并在此基础上作出真实的投保意思表示。否则，有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此主张免除赔偿责任。

《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条第二款  采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《中华人民共和国保险法》

第十四条  保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第二十三条  保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

《最高人民法院关于适用

〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》

第九条  民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。

《最高人民法院关于适用

〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

第九条第一款 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

来源自广州市法院新媒体工作室



作者：民商法律实务研究