购买了重疾险,理赔时保险公司不予赔付怎么办?

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在保险公司购买了重疾险和百万医疗保险，后来突发疾病住院，理赔时却收到了保险公司的《拒绝给付保险金通知书》，遇到这种情况怎么办？近日，记者从襄阳仲裁委员会了解到这样一起案例。





投保人隐瞒病史 索赔遭拒



2018年3月，王某的儿子作为投保人，为王某在甲保险股份有限公司投保了重大疾病保险，附加百万医疗险，后如期交纳保费。



去年2月，王某在没有征兆的情况下突然昏迷，经医院诊断为右侧基底节出血、高血压病、脑梗、高脂血症、双下肢动脉粥样硬化斑块形成。截止到去年7月，王某5次住院，个人自费医疗费总额近十万元。

王某患病后，其亲属及时向保险公司报案，并于去年5月下旬报送了理赔所需材料。次月，王某收到了保险公司出具的《拒绝给付保险金通知书》，理由是合同生效时投保人未如实告知现患疾病或既往疾病住院治疗，保险公司查实，2016年王某因脑梗在医院住院一月有余，现所患疾病属于合同生效前的未愈疾病。

王某及其亲属与保险公司多次沟通无果，去年11月，王某依据保险合同中的仲裁条款向襄阳仲裁委员会申请仲裁。

■仲裁裁决：保险人的询问义务应先于投保人的告知义务

襄阳仲裁委员会立案受理后，及时联系双方当事人，并依法送达相关仲裁文书，组成仲裁庭审理此案。
通过庭审，仲裁庭认为，该案有两个争议焦点，首先，本次保险事故是否符合免赔条件？其次，投保人未履行如实告知义务，保险公司是否有权拒赔？


仲裁庭表示，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

依据上述规定，对被保险人身体健康条件，保险人必须向投保人询问，投保人亦必须向保险人如实告知，并且保险人的询问义务应先于投保人的告知义务。在保险人没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务，即投保人对该义务的履行是被动的。

本案中，《电子投保单》及《投保补充告知问卷》中虽然有“是否曾患有或接受治疗过下列疾病：帕金森氏病、癫痫、脑部疾病、背部疾病、精神病”“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”等健康告知事项，但是保险公司无证据证明投保前其已针对上述事项进行了详细解释说明，亦没有对被保险人王某的健康状况进行详细询问的书证、音频、视频等证据材料，保险公司无法证明在其尽到了询问义务的前提下投保人王某的儿子未尽到如实告知义务，故保险公司依法应承担举证不能的法律后果。

本案中，即使王某儿子在申请投保时，存在故意或者重大过失没有履行如实告知义务的情形，由于《保险合同》成立时间为2018年3月，距2022年6月保险公司出具《拒绝给付保险金通知书》已经超过两年，且2022年5月底，保险公司知道投保人隐瞒病史的事实情况，仍没有解除与王某签订的《保险合同》，而是认可“合同继续有效”，则应当按照合同约定给付被保险人王某保险金。
最终，仲裁庭根据查明的事实依法作出裁决，支持了王某的关于保险金给付的仲裁请求。

仲裁员提醒广大市民，

在投保重大疾病保险及医疗保险时，投保人及保险人都要重视对被保险人的健康告知问询，为了避免将来的理赔纠纷，在投保时遇到的具体问题都要如实告知。

来源：襄阳晚报审核：吴雪峰　袁   萍

编辑：杨雪妍邮箱：qwpf2016@163.com2023年第136期（总第4787期）




作者：黔微普法