投保重疾险近3年,患病后却被拒赔?保险公司否认

戏做顿

澎湃新闻记者 李思文 实习生 刘玉婷
投保重疾险近3年，患恶性肿瘤却被拒赔并退保？近日，来自上海的消费者李女士向????澎湃质量观投诉平台????反映，2020年她在支付宝上为丈夫投保了国华人寿保险股份有限公司（以下简称“国华人寿”）的重疾险，至今已缴费3万余元。然而2021年丈夫因胃神经内分泌肿瘤住院治疗后，申请重疾险理赔，却被国华人寿以“此前患脑血管疾病未及时告知”为由拒绝赔付并退保。
“我这边有支付宝上产品‘健康告知’的截图，里面没有脑血管疾病的告知要求。但现在才发现，保险合同里的‘健康告知’和支付宝上的要求不一致，说消费者没有告知属于欺骗消费者。”李女士说，国华人寿还以胃神经内分泌肿瘤不属于重疾赔付标准为由，拒绝承担给付保险金的责任。
对此，国华人寿相关工作人员称，李女士丈夫确实在投保时出现了“脑血管疾病”未告知的情况，严重影响了公司的承保决定，因此解除保险合同，退还保险费3万余元。“不存在网上投保时的‘健康告知’与保单不同的情况”。
目前双方还在进一步协商中。

消费者投诉

李女士介绍，2020年4月，她在支付宝上为丈夫购买了国华人寿的“国民健康福终身重大疾病保险”，保额30万元，保障终身，缴费期20年，每月需缴费898.2元。到2022年12月她已缴费3万余元。
2021年5月，李女士的丈夫检查身体时发现胃神经内分泌肿瘤，随后住院进行手术治疗。“2021年6月第一次在网上申请理赔，当时还没住院、没有相应材料，就撤件了。后来因为手术治疗、疫情、复诊等，到了2022年12月才二次网上申请理赔”。



《理赔决定通知书》
等待数日后，李女士收到了国华人寿的《理赔决定通知书》。其中称：经审核，被保险人投保前存在脑血管疾病，而投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，作出解除上述保险合同，不予承担合同前给付保险金的责任，退还保险费30538.8元的决定。
“保险公司说我丈夫2017年6月有因头晕、脑动脉供血不足住院的情况，但当时是颈椎骨质增生引起的，怎么能算是脑血管疾病？而且我们在网上投保的时候，网上的健康告知内容里也没有关于脑血管疾病的告知要求，仅要求告知部分脑疾病。所以我不存在未如实告知的情况。”李女士说，事后才发现，投保时网上的健康告知内容与保单中的健康告知内容也不符，“网上的没有脑血管疾病，但保单里有”。
李女士提供的2017年丈夫因头晕入院治疗的病历显示，颅脑CT平扫未见异常，影像诊断为“颈椎骨质增生”，医生出院主要诊断为“脑动脉供血不足”。



李女士丈夫病历
此外，根据李女士提供的支付宝上保单订单的“健康告知”截图，其中在脑疾病一项中列举了：脑梗死、脑出血、脑血管瘤或畸形、癫痫、帕金森氏病、阿尔兹海默症，并没有“脑血管疾病”。而在实际保险合同的“告知事项”中，却出现了“脑血管疾病”。



支付宝上保单订单的“健康告知”截图
因此，她认为投保时网上的健康告知与保险合同上内容不符，涉嫌欺骗消费者。而且保险公司在投保3年后单方面解除保险合同，也存在违规行为。
澎湃新闻记者了解到，按照《中华人民共和国保险法》第16条规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，保险人有权解除合同，但自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。

企业回应

3月13日，澎湃新闻致电国华人寿。工作人员回应称，经了解，确实是因为调查发现客户投保前曾因脑动脉供血不足等疾病入院治疗，投保时未如实告知，严重影响了公司的承保决定。“而且这次客户的胃神经内分泌瘤也未达到条款约定的重疾给付标准，故公司作出了解除保险合同、不予承担解除合同前给付保险金的责任、退还保险费的理赔决定”。
对于李女士提供的支付宝投保订单页面“健康告知”中没有脑血管疾病的说法。该工作人员称，李女士购买的保险产品由于产品迭代，目前已经下架，李女士截图的是迭代后的新产品，新产品的“健康告知”内容与此前购买的产品不同。
该工作人员提供了一份国华人寿于2019年8月公证的“投保销售内容”截图，其中“健康告知”第2条第3款有明确关于“脑血管疾病”的告知要求，“这个公证的内容上有编号，是和李女士购买的相同。由此可以证明李女士在2020年投保时的‘健康告知’条款与保单一致”。
对此，李女士也提出了几点质疑，“他们说胃神经内分泌肿瘤没达到重疾标准，拒付的依据是什么？根据医院提供的诊断证明，这个病是恶性肿瘤，疾病编码为C，这都不叫重疾？”
同时，李女士认为，国华人寿2019年公证的内容仅能代表当时的情况，并不能证明她2020年投保时的“健康告知”与2019年的相同，且目前在支付宝中查看自己的投保订单，订单里就是这份没有写明“脑血管疾病”的“健康告知”，“即使产品升级，难道已经买了的条款后台也能改变？”
对于胃神经内分泌肿瘤属不属于重疾的问题，国华人寿称，此前客户没有提交疾病诊断证明，目前正在继续沟通中，同时也在向医院核实情况，“但客户违反健康告知、且存在多家保司重复投保的情况，最终还是要等理赔那边的判断，可能还需要一些时间”。
李女士称她确实投了多家公司的重疾险，因为年纪大了希望多一些保障，但她认为投保其他家的重疾险，和国华人寿拒赔付没有关系。
至于李女士提供的支付宝订单中的“健康告知”，该工作人员解释称：“可能是支付宝那边的原因，直接把（已购买的）产品条款都更新了，这一点需要再和渠道部门沟通”。
目前，双方仍在进一步协商中。

本期资深编辑 周玉华

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作者：澎湃新闻