百万医疗之理赔挑战大

楚一帆

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对于保险行业而言，理赔一向是最好的销售。特别是国内保险行业的口碑和群众基础并没有发达国家成熟保险市场那么好，所以用实际行动和真金白银来提升行业形象，强调保险保障的重要性无疑是最有效的手段。

所以每当你在搜索引擎中输入“XX保险理赔”的字眼，总会发现很多令人感动的真实理赔案例。百万医疗也不例外，网上可以找到大量的百万医疗理赔案例和数据（当然也会有一些理赔纠纷的案例），这些案例和数据，大大加深了客户对保险行业及百万医疗产品的认知和理解，所以各家保险公司也特别注重理赔方面的服务和宣传。

当大家看到XX公司百万医疗理赔多么快速及时，服务多么体贴到位，为客户雪中送炭，帮助他们化解疾病带来的经济危机时，殊不知，在这些案例和数据背后，保险公司要为之付出多高的成本，克服多大的困难。

那么，百万医疗的理赔，主要挑战在哪里呢?

1	凭据处理繁琐 百万医疗是费用报销型产品，即需要按照实际的花费情况来确定需要的赔付金额；不像重疾险，寿险，意外险等定额给付产品，客户只需要提供保险事故发生的证据就可以直接给付确定的金额了。百万医疗的理赔，需要根据客户的看病费用凭据，病历，证明等一系列材料中的复杂信息，然后再同条款中约定的责任和细节一一确认，才能确定产品赔付的具体金额。
2	产品责任复杂 百万医疗的保障责任，最初还是比较简单的，只承保一万以上，限额以下的住院医疗费用，但随着产品的迭代升级，新的责任的加入，费用报销范围的拓展，目前责任已经非常复杂，比如： 以前住院部分所有的费用都是一万免赔，现在多数产品常规住院是一万免赔，但因为部分重大疾病导致的住院却又是0免赔； 门诊以前完全不赔，但随着产品的升级，有些门诊责任也会赔，比如住院前后N天的门急诊费用，一些门诊手术，部分特殊门诊等； 有些社保外的治疗项目，比如质子重离子治疗，院外购药，以前是不赔的，现在有些产品也支持一部分社保外治疗项目的赔付； 以前的产品只赔二级以上公立医院的费用，但现在有些产品，在医院保障范围方面已经有所突破，比如可承担公立医院特需和国际部的医疗费用； 所有这些责任细节方面的差异化设计，都会给理赔造成额外的负担，增加理赔界定的难度。
3	社保地域差异 百万医疗的赔付，通常设计为如果是使用社保先行给付的，则百万医疗100%赔付；如果未用社保先行给付，则百万医疗60%赔付。而且有些社保外的费用，是不赔的。所以，区分费用是否在社保范围内，对百万医疗的理赔很重要。 而我们国家的社保，不同的地域细节差异很大。保险公司必须把所有的社保差异化设置，全部录入理赔系统并持续维护，才能实现准确的理赔，这个成本是非常高的。 有些保险公司，为了提升整体理赔资源的配置效率，总部干脆将医疗险的理赔权限下放给了分公司。有些公司甚至直接把医疗险交给分公司去运营，自负盈亏。

4	“合理且必须” 对于所有的医疗险条款，在费用报销责任的描述部分，都会有这几个字“合理且必须”。百万医疗也不例外，写这几个字的目的是为了防止客户的道德风险，即之前文章中提到的医疗泛用。 但这个描述，很多客户其实是不知道的。销售渠道也很少去特别解释，因为这一点解释不好的话，会容易让客户觉得是“流氓条款”，啥叫“合理且必须”啊？不就是找个借口不想赔钱吗？ 在理赔实务中，是否“合理且必须”，通常的标准为：为满足治疗要求“必须”使用，而在同样的治疗效果下，以合理使用为前提。理赔人员通常会按照医生的判定来确定是否赔付。但其中免不了有一些纠纷和摩擦的产生，因为客户不一定能理解什么叫“合理且必须”。
5	天量理赔件数 目前市场上百万医疗保单的持有量已经超过了5000万单，百万医疗的发生率约在1%-2%之间，也就是说，每年保险行业要处理至少50-100万单百万医疗产品的理赔。而且这个数字还在不断地攀升，因为一方面百万医疗的销量还在高速增长；另一方面，百万医疗产品的恶化率还在不断提升。所以百万医疗产品给保险公司理赔方面带来的压力和挑战会越来越大，部分公司已经不堪重负，选择将医疗险的理赔整体外包。

通过本文的分析，相信大家也可以理解“理赔挑战大”具体的原因了，主要还是由于百万医疗产品本身的复杂性和我国社保的地域差异性导致的，而百万医疗的国民级的持有量，超高的增速以及不断的赔付恶化率，是该问题的放大器和催化剂。

按照业内人士的估计，各家保险公司至少有70%的理赔人力资源都会投在医疗险的理赔中（其中百万医疗占了很大一部分），这同医疗险的保费占比以及赔付金额占比显然是不匹配的，整体资源的投产比较低，这给保险公司的理赔部门无疑带来了巨大的压力和挑战。

尽管如此，各家保险公司还是一直在加大理赔端的投入，尤其是在客户的理赔体验方面：理赔时效和理赔准确度。现在很多公司可以支持小额度的理赔（一般是5000以下）直接线上上传单据就可以马上获得赔付，当然这种超快速赔付只有医疗险产品才能实现。各公司理赔报告中的各种秒速级别的快赔以及整体超高的获赔率，医疗险在其中都功不可没。

最后还是回到我们开篇的话，现阶段我们的保险行业，理赔是最好的销售，是同客户最有价值的触点，是行业印象和公司品牌的重要载体。这也是为什么保险公司可以在低投产比和强大的挑战面前“愈战愈勇”的根本原因。

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