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一文了解意外险

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发表于 2023-8-11 11:34:35 | 显示全部楼层 |阅读模式


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内容导读/ Abstract

本篇是本公众号系列专题“一文了解商业险”的第三篇。本篇所要了解的是意外险,主要介绍意外险的定义、分类,以及意外险常见的保障责任、投保意外险的注意事项,并通过具体保险产品说明意外险的保费。

由于作者本人水平、精力有限,虽尽力避免知识性错误,但难免有错漏之处。加之篇幅有限,许多内容不能详细说明。未尽事宜将另行撰文,还望诸君不吝赐教。



01意外险的定义



意外险是意外伤害保险的简称。

根据国家标准《保险术语(GB/T 36687-2018)》的定义:

意外伤害保险(accident death and dismemberment insurance),是以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。

从上述定义中,我们至少可以得出如下信息:

(1)意外险是人身保险。人身保险是以人的身体和寿命为保险标的的保险,它包括健康险、意外险、寿险和年金险,之前介绍的医疗险和重疾险是意外险。

(2)意外险保障的是意外事故。意外事故源于意外因素而非疾病原因。

(3)意外险保障的意外事故可能造成伤害结果。意外事故可能导致身故、残疾等不良后果。

02意外险的分类

按保障期间分:短期、一年期、长期。

按保障责任分:意外伤害死亡残疾保险、意外伤害医疗保险、综合意外保险、旅行意外险等。

按承保方式分:个人意外险、团体意外险。

按所保风险分:普通意外险、特种意外险。



03意外险的保障责任

本节以综合意外险为例,介绍意外险常见的保障责任。

综合意外险最基本的保险责任包括:意外伤害身故保险责任、意外伤害伤残保险责任、意外伤害医疗保险责任。

在此基础上,意外险还可能将保障责任扩展至住院津贴等。

什么是意外伤害

意外险的合同条款通常是这样定义意外伤害:

以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

-什么是意外

外来的、非疾病的,都是在强调意外不能是被保险人自身因素造成的。

例如,自杀身亡的“自杀”就不是外来的因素、因病抢救无效死亡的“因病”就不是非疾病的因素。

再如,中暑和高原反应,其实是被保险人自身体质不佳或患有某些疾病而造成的,不属于外来的、非疾病的因素。

突发的,强调意外在短时间内突然发生,而不是经过长时间积累后才发生。

例如,油漆厂员工因长期暴露于被污染的空气中,最后患上白血病,这就不属于意外,而是职业病。

非本意的,强调意外是不可抗力导致。

例如,小王因酒驾发生交通事故,表面上看似交通意外,但他应当能够预见酒驾很可能会造成严重后果,这就不是不可抗力导致的意外。



-什么是伤害

前已述及,意外险是人身险,所以意外险中的伤害是指对人身的伤害,而非对财产或者其他标的的伤害。

例如,小王开车发生交通意外,人受伤、车也坏了,意外险保障的是小王这个人,而不是小王的车。

伤害包括三种情况:身故、伤残、受伤。

身故,即被保险人因意外而死亡。例如,因交通事故身亡。

伤残,即被保险人因意外而造成身体残疾。例如,因交通事故而截肢。

受伤,即被保险人因意外而遭受一定程度的人身伤害,但没有达到残疾的程度,一般经治疗后即可痊愈。例如,因交通事故而擦伤手臂。

-近因原则

意外伤害=意外+伤害。

但意外伤害并不是意外与伤害的机械相加,意外与伤害之间需要有因果关系。

在保险合同条款中,表达这种因果关系的措辞就是“直接且单独的原因致使”。

直接且单独的原因,强调的是近因原则。

所谓近因,不是指在时间或空间上与损失结果最近的原因,而是指促成损失结果的最有效的、起决定作用的原因。

只有当近因属于保险责任时,保险公司才承担损失赔偿责任。

举个栗子

小王患有心脏病,某天正常开车上班,迎面高速驶来一辆大货车。

情形一,小王躲避不及,直接与大货车相撞、当场死亡。毫无疑问,与大货车相撞是造成小王死亡的近因。

情形二,小王及时躲避,车辆发生轻微剐蹭,但小王猛打方向盘的过程中,心理太过紧张,诱发急性心脏病而身亡。此时,心脏病是造成小王死亡的近因。

思考:下列哪些属于意外险中的意外伤害?

A.猝死

B.自己做凉拌菜吃,发生食物中毒

C.被宠物狗咬伤手臂

D.被陨石砸坏房屋

参考答案:C



意外伤害身故保险责任

意外伤害身故保险责任,是指被保险人因意外伤害而死亡的,保险公司赔一笔钱,这笔钱叫做意外伤害身故保险金。

例如,小王所投某款意外险的身故保险金为100万元,小王因意外身故,保险公司赔付小王家属100万元。

意外险的合同条款中一般还会作如下约定:

(1)意外发生与身故之日需在一定的时间间隔内

典型条款:保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。

这里的时间间隔就是一百八十日。换言之,意外发生181日后才身故,保险公司不承担赔付责任。

(2)被法院宣告死亡的视同身故

典型条款:被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。

当然,如果被宣告死亡后生还的,需要向保险公司退还已领取的身故保险金。

意外伤害伤残保险责任

意外伤害伤残保险责任,是指被保险人因意外伤害而伤残的,保险公司赔一笔钱,这笔钱叫做意外伤害伤残保险金。

意外险的合同条款中一般也会约定,意外发生与伤残之日需在一定的时间间隔内。

如果超过这个时间间隔治疗仍未结束的,按到达该时间间隔最后一日当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

-伤残评定

伤残是根据统一标准来评定的。这个标准叫做《人身保险伤残评定标准及代码(JR/T 0083—2013)》(以下简称“伤残评定标准”),它是由中国保险行业协会与中国法医学会联合发布。

该标准按照伤残严重程度由低到高分为十级,伤残等级最高的是一级、最低的是十级。



-计算意外伤残保险金

意外伤残保险金=意外身故保险金×意外伤残赔付比例

前述的伤残评定标准,每个伤残等级都对应着一个伤残保险金赔付比例。

最高等级的一级伤残对应赔付比例100%,每降一个伤残等级、赔付比例减少10个百分点,最低等级的十级伤残对应赔付比例10%。



举个栗子

小王投保了意外险,保额为100万元,在保险期间内,小王的右手掌被机器误伤,导致小王右手手腕以下被截肢。

小王被认定为七级伤残,对应的赔付比例为40%,所以,保险公司赔付小王伤残保险金40万元。

-同一意外事故造成身体多处伤残

当同一意外事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定。

如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论。

如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至一级伤残。

同一部位和性质的伤残,不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

举个栗子

小王遭遇交通意外事故

情形一,小王右手小拇指被切去一半,属于十级伤残;同时,左手掌受伤严重,左手手腕以下被截肢,属于七级伤残。最终从重认定为七级伤残。

情形二,小王左手、右手小拇指被切去一半,均属于十级伤残。最终被认定为九级伤残。

-在意外伤害事故之前已有的伤残

在意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。

举个栗子

小王的右手小拇指在以前工作时被机器切去一半。后来,小王投保了意外险,保额为100万元,在保险期间内,小王的右手掌被机器误伤,导致小王右手手腕以下被截肢。

保险公司理赔认定,小王七级伤残,应当赔付意外伤残保险金40万元。但因右手小拇指原已残缺,认定为十级伤残,对应伤残保险金为10万元。所以,保险公司最终赔付小王伤残保险金30万元。

-意外身故与意外伤残保险金累计给付金额

意外险合同条款一般会约定,意外身故保险金、意外伤残保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。

举个栗子

小王投保的某款意外险,意外伤害保险金额为100万元(该金额其实就是意外身故保险金)。

情形一,小王在保险期间内先发生意外伤残,伤残等级评定为十级,获得意外伤残保险金10万元。后来小王意外身故,保险公司只需赔付意外身故保险金90万元(两次赔付不能超过100万元)。

情形二,小王先后两次发生意外伤残,第一次意外伤残等级为五级,获得意外伤残保险金60万元;第二次意外伤残等级为六级,单独来看可以获得意外伤残保险金50万元,但保险公司只会赔付40万元(两次赔付不能超过100万元)。

意外伤害医疗保险责任

意外伤害医疗保险责任,是指被保险人因遭受意外伤害事故接受治疗的,保险公司会报销医疗费用。

意外伤害医疗保险责任(以下简称“意外医疗”),本质上就是一份医疗险。

-指定医院

意外医疗对被保险人接受治疗的医疗机构会有限制。

一般而言,意外险会将意外医疗中的医疗机构指定为二级或二级以上公立医院的普通部。

但与医疗险类似,更高端的意外险可以将医疗机构扩展至公立医院的特需部、国际部、VIP部以及私立医院。

-赔付限额

意外医疗的赔付限额不像医疗险那样动辄百万,它的赔付限额普遍较低,最高也就十万、二十万。

生活中高频发生的意外事故,其伤害后果往往比较轻微,例如猫抓狗咬、磕磕碰碰,所花费的医药费并不高。几万元赔付限额的意外医疗已经足够了。

而当意外导致身故或伤残等较严重伤害的,会有较大额的身故或伤残保险金,也可以由百万医疗险来报销。

在保险期间内,无论被保险人一次或多次因意外伤害发生医疗费用,只要累计赔付金额在该限额之内,保险公司都承担意外医疗责任。

举个栗子

小王投保的意外险,其意外医疗责任的赔付限额是5万元。

在保险期间内,小王先后被狗咬伤、被车撞伤、被冰雹砸伤,依次发生医疗费用1万元、2万元、2万元,不考虑其他因素,这三次意外医疗费用都能报销。

-免赔额

免赔额是被保险人需自负的医疗费用,免赔额越低越好。

百万医疗险的免赔额普遍较高,可以达到万元。

意外医疗的免赔额普遍较低,一般只有几百元甚至是零免赔额。这对于容易高频发生的意外事故理赔会比较友好。

这里的免赔额也会像医疗险那样,有绝对免赔额与相对免赔额。

-赔付比例

赔付比例是保险公司报销的比例,赔付比例当然越高越好。

-社保

有的意外险只报销当地社保能报销的医疗费用,但有的意外险也能报销当地社保不能报销的医疗费用。

不限社保的意外险,其意外医疗责任当然更好。

同时,意外险的赔付比例又往往会与社保结合起来进行规定。

例如,某款意外险合同条款约定,仅报销属于社保范围内的医疗费用。使用社保卡就医的,按100%比例报销;未使用社保卡就医的,按80%比例报销。



-赔付天数

如同前述的意外身故保险金、意外伤残保险金,意外医疗会限定意外发生与治疗结束之间的间隔天数。

举个栗子

小王投保的某意外险条款约定:保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故,并因此在本保险合同指定医院进行治疗,保险人就其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照必要、合理的医疗费用扣除保险单载明的免赔额按赔付比例给付意外伤害医疗保险金。

小王因意外伤害治疗200天,保险公司最多只会报销前180天的治疗费用。

意外伤害住院津贴保险责任

意外伤害住院津贴保险责任(以下简称“住院津贴”),是指被保险人因遭受意外伤害事故而住院的,保险公司会根据住院天数来赔一笔钱。

意外医疗只是报销医疗费用,在医院住院没有收入、吃喝也得花钱吧,住院津贴就能给予适当补贴。

住院津贴=(住院天数-免赔天数)×住院津贴日额

免赔天数与免赔额是类似的概念,免赔天数一般只有几天。

住院天数过短对被保险人收入的影响不大,所以就设置一个免赔天数。有的意外险对于住院津贴不设置免赔天数。

住院津贴日额,就是被保险人住院一天,保险公司赔付多少钱。

需要注意,被保险人一直住院不可能一直都能有住院津贴,否则住院都能挣钱了。所以,意外险合同条款对住院津贴最长给付天数也会有限制。

举个栗子

小王投保了某份意外险合同条款约定:意外伤害住院津贴的免赔天数为3天,住院津贴日额为200元,住院津贴最长给付天数是180天。

情形一,小王因意外伤害住院23天,那么他能获得赔付的住院津贴=(23-3)×200=4000元。

情形二,小王因意外伤害住院200天,那么他能获得赔付的住院津贴=180×200=36000元。

特定意外伤害保险责任

特定意外伤害保险责任,是指意外险针对特定的意外伤害还可能存在特定的保险责任。具体保障责任以保险合同条款的约定为准。

例如,某款意外险的意外身故保险金为100万元,但若乘坐民航客机而意外身故,还会额外赔付航空意外身故保险金1000万元。

猝死责任

猝死,指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后若干小时内发生的非暴力性突然死亡,属于疾病身故。

所以,猝死其实是疾病因素导致的,它本身并不属于意外伤害。

但是,如果不把猝死纳入意外险的保障范围,在实操中会引起许多理赔纠纷。因此,许多意外险产品会加入猝死责任,即当被保险人猝死时,保险公司赔付一笔身故保险金。

由于猝死毕竟不是意外,猝死保险金一般仅为意外身故保险金的一半。



需要注意,对于猝死的时间标准,不同意外险的合同条款会有差异。时间越短的就越严格,有的产品要求24小时内,有的产品要求12小时内。

04投保意外险的注意事项

投保意外险的注意事项,有些在前文的保障责任中已有涉及,本节再做补充说明。



意外险与其他人身险的保障责任有交叉

意外险最核心的保障责任可以被其他人身险替代。

寿险,人死了就赔钱,还不用区分是意外还是疾病原因,而且投保寿险对身体健康状况的要求也比较宽松。它几乎可以取代意外险的意外身故责任。

百万医疗险,几百万的治疗费用也能报销,还不用区分是意外还是疾病原因。它基本可以取代意外险的意外医疗责任。

重疾险,只要伤残达到重症、中症或轻症标准就能赔钱,也不用区分是意外还是疾病原因。它可以部分取代意外险的意外伤残责任。



之所以说百万医疗险基本可以取代意外险的意外医疗责任:

一方面是因为百万医疗险的免赔额比意外险要高出很多,高频发生的意外伤害医疗费用不一定能达到百万医疗险的免赔额,还是无法得到报销,需要低免赔额的意外险加以补充。

另一方面是因为百万医疗险对健康状况的要求严格,而意外险的健康告知要宽松得多,有的人不一定能投保百万医疗险,但可以投保意外险。

之所以说重疾险可以部分取代意外险的意外伤残责任:

一是因为重疾险对意外伤残的保障范围不如意外险那么广泛。身体任何部位的意外伤残,意外险都可以进行评级来赔付;但重疾险只能列举有限的伤残疾病名称。

二则因为重疾险的保额不高。成年人投保意外险,一年的保费不到三百元就能买到100万元保额,但重疾险年交几千元才能买到50万元保额。

三来也是因为重疾险对健康状况的要求比较严格。

所以单独配置意外险还是必不可少的。

年龄

年龄,指的是被保险人的周岁年龄,一般以身份证上的出生年月日为准来计算周岁。自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

小朋友活泼好动,容易出现小磕碰与擦伤,为小朋友投保意外险要多关注意外医疗责任。免赔额低、不限社保的意外险可能更合适。

青年人工作压力大,投保时要多关注意外身故保额。

老年人骨质疏松,最怕跌倒摔伤,但此时意外险保额普遍不高,为老年人投保意外险也需要多关注意外医疗责任。

职业

意外险几乎是最关心被保险人职业的险种。



应当特别注意,意外险对职业的限制体现在两方面:现在投保时的职业、未来出险时的职业。

举个栗子

老王以前是建筑工人,属于高危职业。后来年纪大了就不再工作、回家养老,此时按无业投保了某款意外险。

情形一,如果老王回家后闲不住,又跑去工地干活且发生意外。出险时老王在从事拒保的高危活动,意外险不会赔付。

情形二,老王某天逛街被车撞伤。出险时老王没有从事拒保的活动,意外险会正常赔付。

健康告知

总体来看,在四大基础险种中,健康告知要求由严到松依次是:医疗险、重疾险、寿险、意外险。

有些意外险甚至没有健康告知要求,但要注意保险公司的投保须知里是否有要求。

意外身故保险金额

由于意外伤残是按照意外身故保险金额乘以赔付比例得出的,所以意外身故保额越高越好。

但意外险可投保的最高保额与被保人的年龄、收入有关。

年龄太大或太小,最高保额都不高

一般来说,老年人可投保的最高保额会比较低。某款意外险甚至约定,51周岁以上的被保险人的保额是正常保额的一半。

监管方面对未成年身故保额有限制。对于被保险人不满10周岁的,身故保险金不得超过20万元;未满18周岁的,不得超过50万元。

收入少了,最高保额也不高

为了防范道德风险、保护被保险人,部分意外险对于被保险人的收入会有要求。

例如,某款意外险有三种投保计划A、B、C,各自可以投保的最高保额分别为30万元、50万元、100万元。保险公司在投保须知中强调,被保险人收入小于10万的,不能投保计划C。被保险人的收入以投保前12个月个人所得税完税证明上的收入总额为准。

保障期间

听人劝,吃饱饭。

长期意外险的保费高,保障责任还不一定好。请按年投保意外险,买一年、保一年。

免责条款

保险公司的免责事项越少越好。

05意外险的保费

一年期意外险的保费很便宜,如下意外险30万保额99元、50万保额158元、100万保额298元。

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声明:上述意外险的宣传海报来自保险公司,仅供学习了解相关险种,具体保障责任应以保险合同的约定为准。上传海报并不意味着明示或暗示推介该保险产品,并非作出具体投保建议,请读者注意甄别。

参考资料

[1] 国家标准《保险术语(GB/T 36687-2018)》见全国标准信息公共服务平台 (samr.gov.cn)。

[2] 中国保监会关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知(保监发〔2015〕90号)。

[3]中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知(保监发〔2014〕6号)。







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作者:财上心头

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