重疾险理赔诉讼案例(二)

杨柳657

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重疾险是我们购买保险时，保费开销最大的险种，重疾险以高保障为特色，为我们在罹患大病时，筑起最后一道经济防线。

很多人购买重疾险时，对于健康告知的问询相对不重视，为日后理赔留下隐患。



今天跟大家讲的案例中，还包括了争议比较大的等待期出险的责任划分，故事都很具有典型性。

01新华人寿

福建陈某在2008年患有甲状腺癌并接受了手术治疗，2012年购买了新华人寿的防癌险，但是在健康告知中，对于“是否患有癌症而接受检查或治疗”的询问时，选择了“否”。

2016年，陈某发现其淋巴结肿大，在福州医科大学附属协和医院住院治疗，接受甲状腺癌扩大根治术，出院小结记载的诊断内容是：

1.左侧甲状腺癌伴左颈部淋巴结转移

2.甲状旁腺功能减低症

3.右侧甲状腺癌术后

陈某出院后向保险公司申请理赔，被以“不如实告知”为由拒赔，但是在拒赔之后，新华人寿在保单每年的缴费日，划走了陈某次年的保险费。

经过双方举证，陈某陈述《个人业务投保书》是业务员代为填写，不清楚健康告知，但是法院认为其早年在医院经过癌症治疗史确凿，未采纳其意见，认定陈某未如实告知。

但是保险公司同样未能证明其实际履行过询问义务，法院无法排除保险公司因其自身原因，导致被保人因重大过失而未履行如实告知义务的可能。

保险公司出具了拒赔结论之后，仍然收取相应保费，在明知已不可能出现保险合同约定的初次癌症确诊的情形下，新华人寿本应该解约，但仍选择继续履行合同，这一做法视同主动将保险责任调整扩大为不再局限于初次患癌。

法院最后判决，新华保险赔偿陈某保额理赔金全款，共32.18万元。

这件事情，原本保险公司很占理的，但是由于系统扣款未能及时人工干预，导致客户保费被划走，这一动作让保险公司陷入非常不利的局面。

如果法院支持保险公司拒赔主张，那就意味着保险公司明知不会赔偿的情况下，还继续收钱，违背了保险宗旨。

这起诉讼案例，也列入了“2017年度福建法院十大影响性诉讼案件”。

援引福建省福州市中级人民法院【2017】闽01民终2803号民事判决书

02中国人寿

2006年8月，江苏王某因皮肤紫癜在淮安第一人民医院治疗，10月被诊断为“骨髓增生异常综合征(RAI)？”，11月14日的出院诊断为“特发性血小板减少性紫癜”。

2006年11月3日，在住院期间，王某购买了中国人寿的重疾险，保额4万；2007年9月再次购买该保单，保额4万，前后保额共8万。

2015年1月，王某被确诊为“骨髓增生异常综合征(MDS)”，向保险公司申请理赔，保险公司以该病不满足保险合同中重大疾病的认定标准（ICD-10）为由拒赔，双方协商不成诉诸法院。

ICD-10的医学标准是1983年修订1993年生效的，在ICD-10中将MDS归属于“动态未定或动态未知的肿瘤”，并未列入恶性肿瘤范畴。

但是随着医学发展，该病已经得到了目前医学界的普遍认知，即MDS属于恶性肿瘤。



法院认为，虽然保险条款中注明重大疾病定义根据ICD-10的认定标准，但是该标准具有较强的专业性，且保险公司在投保时未就专业术语做出详细解释，使得投保人很难准确理解疾病的真实含义，在主观上并无过错。

考虑到医学发展的进步，该疾病不管是从医学定义还是普通消费者的日常认知，均属于重大疾病范畴，故判保险公司败诉，需要赔偿8万元。

援引江苏省连云港市中级人民法院【2015】连商终字第00426号民事判决书

03平安人寿

2017年3月8日，北京闫某为自己购买了平安福16重疾险，保额15万，该保单的等待期为90天。

4月21日，闫某参加单位组织的体检，在北京大兴区人民医院的体检报告有以下记载：

1.左乳外侧导管局限性增宽，约9.7*2.7mm

2.右乳结节，BI-RADS：3级，建议进一步复查

5月18日至5月26日，闫某进行住院治疗，医院出具的诊断为：

1.乳腺肿物（右侧）：乳腺癌？乳腺纤维腺瘤？乳腺增生？

2.乳腺良性肿瘤（左侧）

3.双乳增生

6月27日，大兴医院将病理会诊报告单送检至北京协和医院，6月30日确诊为右侧实性乳头状癌。

7月26日，闫某向保险公司申请理赔，被以“本次事故属于等待期情形”为由拒赔，双方争议不下诉诸法院。

法院审理认为，平安福16重疾险的等待期为3月8日至6月6日，在此期间大兴医院对闫某乳腺肿物（右侧）的诊断列明三项，且附有问号的标点符号，均非最终确诊；6月30日最终确诊患有乳腺癌已经超出等待期约定，故判平安败诉，赔偿15万理赔金。

从这起判决中我们可以看出，对于疾病确诊，法院是认可最终诊断书的，对于中途的体检报告、病历疑似、可能情形，都不算做确诊范畴。

援引原北京铁路运输法院【2017】京7101民初948号民事判决书



04某某人寿

2014年10月31日，河北冯某购买了一份重疾险，保额10万，保费6000元，该产品约定等待期为90天。

2014年12月29日，冯某接受宫颈癌（原位癌）筛查，检测报告单显示：

1.高度鳞状细胞病变（HSIL）

2.腺细胞病变：疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞

2015年5月4日，冯某去某某国际医院进一步检查，最后确诊为宫颈上皮内瘤变CINIII级（原位癌）；5月12日经手术后出院，随即向保险公司申请理赔，被保险公司以等待期内出险为由拒赔。

法院审理认为，这份重疾险的等待期为2014年10月31日至2015年1月29日，冯某在等待期内进行的TCT检查是外送检测标本，冯某本人并没有到医院进行就诊，且该筛查结果具有体检性质，也不是最终确诊。

冯某最终确诊的日期应为2015年5月4日，该就诊行为已经超出了等待期约定范畴，法院最终判保险公司败诉，赔偿冯某10万元。

从这起案件中，我们可以看出法院对于外送标本筛查的态度，认为筛查根本没有接受治疗的意思，只是具有参与这项检查的意思，而筛查不同于因得知自己患病而去医院接受治疗，即接受筛查不等于就诊。

援引河北省石家庄市中级人民法院【2016】冀01民终972号民事判决书



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END



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作者：清风说保