百万医疗交6次费,第一次正常理赔,第二次拒赔解约不退费

心随674

先看一张解约不退费的理赔决定书。



这位客户连续投保的时间不短，产生了6份保单号，也就是交费了6次。具体理由就是告知不符，严重影响核保结论（就轻避重基本等同于未如实告知）。

事件经过
客户的基本情况：

2016年，住院，出院诊断，慢性乙型肝炎。乙肝六项：乙肝病毒携带。肝脏瞬时弹性检查：肝纤维化。肝损伤。








2017，2018，复查，乙肝病毒携带，肝功正常。未检查肝脏瞬时弹性检查。

2019年投保百万医疗险。健康告知的为：乙肝病毒携带。



备注：选择【是】，核保结论是拒保，选择【否】，核保结论为对肝脏疾病及其并发症和后遗症所引起的医疗费用不承担赔付责任。这里客户选择了【否】，作为除外承保而投保成功。这就是避重就轻选择性的健康告知，以最好的承保结论来承保。

2020年肝脏瞬时弹性检查：正常，无纤维化。

2023年5月，下颚肿物住院申请理赔正常赔了。

2023年8月，下颚恶性肿瘤申请理赔被拒了并解约不退费（文章开头的理赔决定书）

客户及销售代理人争议
本次拒赔不合理，理由：
1.5月正常理赔了，而8月的理赔同属于保单年度内，保险公司理应知晓客户的具体情况；
2.本次理赔所罹患的疾病与健康告知的疾病不相关联；
3.2016年的住院诊断报告中，作为普通百姓看不懂纤维化，认为是符合乙肝病毒携带的健康告知的；

我的观点
本次的拒赔合理，理由：
1.因为肝病住院32天（在上面有特别标注），足以说明肝部疾病的严重性；
2.第一次理赔了，是因为金额小，保险公司没有启动调查而已，而第2次理赔，涉及到恶性肿瘤且有后续的各种理赔，保险公司启动完整的调查是非常正常的，也是对其他客户的负责，因为调查出了不符合健康告知的问题，给拒赔决定也是合符情理的；再说，也没有法律法规或者条款约定，理赔了第一次，后面就保证一定按照要求理赔，所以：对于第一次理赔，接纳它，带着感恩的心，对于第二次拒赔，接纳他，理所应当；

3.虽然我们不是医学生出身，但是就是常人也能知晓，这个客户2016年住院时的年龄只有34岁，应该在整个的治疗过程中，医生有交代相关病情的，至于是不是乙肝病毒携带，其实客户心里非常的清楚；

4.病毒携带和肝炎患者是两回事，从智能核保的问询中可以看出，有很多相关指标的要求的，只要不符合，就是一个结论：拒保。
附：
是否存在以下任一情形：

（1）患有重度脂肪肝、酒精肝、肝纤维化、肝硬化、肝功能衰竭、丙型肝炎、丁型肝炎或药物性肝炎；

（2）最近一年内肝脏超声异常、肝功能检查异常（ALT和/或AST≥60U/L，或GGT≥75U/L，或其余肝功能项目（如胆红素、蛋白）异常）；

（3）存在肝大、脾大、脾功能亢进，或存在黄疸、肝掌、蜘蛛痣等症状；

（4）甲胎蛋白AFP升高？

写在最后
1.说过了N多次，今天再次重申
如果只是为了买一张纸，帮代理人赚佣金，如实健康告知可以忽略；如果为了购买一份保障且理赔顺利的话，请重视如实的健康告知，符合要求，就投保，不要避重就轻，为何智能核保能过而踩踏核保红线！
2.作为客户，请在身体还正常的情况尽早的投保，不要等有异常了，对除外不满意，就侥幸去选择，结果就可想而知，甚至有的明知有异常，除外不接受，就继续再等等，一等变为了只能购买惠民保了，所以，投保的机会完全掌握在自己的手里，不要轻易的丧失，且还没有补救的机会；
3.作为代理人，不要因为碎银几两而对客户的投保不负责任。可以明确的告诉，几乎没有侥幸，更不要以为可以捡便宜，埋下的雷，迟早会炸的！



作者：业绩与增员