重疾险确诊就能赔吗?

风来时狂放

这是清云说的第54期分享

重疾险是确诊了就能赔吧？

这个是很多客户关心的一个问题。

其实，不同类别的疾病，需要满足的赔付条件也是不一样的。确诊即赔不是唯一赔付标准。

今天我们就这个重疾险确诊了是不是就能赔的问题来深度分析一下。

01重疾险赔付标准

2020年11月，中国保险行业协会、中国医师协会统一规定了28种重疾的定义，在涉及重疾险产品时，必须包含规范中规定的28种疾病定义，需要遵守《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

意思就是说，无论哪个保险公司的重疾产品，这28种重疾必须包含在内，并且定义是相同的。

根据最新修订的重疾险新规来说，规定的28种重大疾病，其中分成三种形式：



从赔付标准来说，可以分成3种，分别是确诊即赔、罹患约定重疾且实施了特定手术，以及疾病达到约定状态。

关于这3类赔付标准，我们挨个解释一下。

02重疾险的3类赔付标准

01  确诊即赔

有的重疾险，只要是确诊了就可以赔付。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》28种重疾中，确诊即赔的一共是3种，包括重度恶性肿瘤、多个肢体缺失和严重Ⅲ度烧伤。



以恶性肿瘤为例，举个例子：

老王在30岁左右的时候，买了一份保额为50万的重疾险，保终身。50岁时确诊了肺癌。于是带着所有资料向保险公司申请理赔。保险公司根据提供的资料，直接赔给老王50万元。

确诊是经病理学检查结果明确诊断的，意思是在肿瘤上取一块组织，放在显微镜观察。如果组织是恶性的，且临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题押际统计分类第十次修订版ICD-10的恶性肿瘤类别及国际疾病分类肿瘤学专辑第三版ICD-0-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9恶性肿瘤范畴的疾病，就确诊为恶性肿瘤。

只要符合这些条件，就可以赔付。

02 实施某种特定治疗约定手术

有的重疾需要采取特定的手术才能理赔的。

如典型的冠状动脉搭桥术，需要切开心包才能理赔，未切开心包就不赔。



或者重大器官移植术，也是需要实施异体移植手术。

或者严重非恶性颅内肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。







这一点说简单点就是，病情和手术两个条件符合，才能获得理赔。

03  达到约定状态

另外有一些重疾要求是需要达到特定的状态，才能理赔。

比如脑中风后遗症，需要在疾病确诊180天后，被保人仍然存在一种或一种以上障碍，才能理赔。



即只是确诊还不够，还需要达到它所要求的状态。

  这种情况对于客户而言，也是最需要注意的地方。

03   几点建议

一定要保持良好的医疗记录。

良好的医疗记录，无论在投保前还是投保后，都是非常重要的。

在投保前，重疾险会要求填写健康告知，良好的医疗记录可以顺利投保；在投保后，良好的医疗记录能让保险公司找不到借口拒赔。

在投保前，对于健康告知，切记一定要如实告知，不要隐瞒。

自己的医保卡，不要借给别人去药店拿高血压药、心脑血管药等，就算是家人也不行。



说在最后：

在所有保险中，理赔是最难解决的问题，重疾险怎么理赔，除了要看保险条款怎么规定外，还有就诊病历的描述，以及发病时间。

特别是医生在写病历时一不注意写的跟条款不一样，后续理赔起来就很麻烦。

可能会有人说：理赔这么严苛，保险公司是不是故意的？

其实真相是，这些理赔标准不是保险公司定的，是银保监会统一规定的，保险公司无权更改。只是为了明确赔付的标准和界限。

只要达到赔付标准，保险公司就会赔。

简单一句话就是：不该赔的不会赔，该赔的一分不会少。

当然，因为保险条款很复杂，作为客户根本没有时间和精力去仔细阅读条款。所谓专业的事交给专业的人，这就需要身边有一个专业的经纪人来协助。




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作者：清云说