重疾险=确诊即赔?这可能是对它最大的误解!

术数古籍专卖疤

说起重疾险，大家都不陌生，“重疾险是否确诊即赔”是大多数投保重疾险的客户都会关心的问题。

一直以来，很多客户对重疾险都有一个误解，那就是以为确诊疾病就能赔，但实际上，不同类别的疾病，需要满足的赔付条件也不一样。

严格来讲，重疾险赔付分好几种情况，确诊即赔并不是它的唯一赔付标准。

今天栗子就这个事情跟大家分析一下，如果展业过程中遇到这类情况，应该如何跟客户聊~





什么是重疾险赔付标准？

我们常说的重大疾病，是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病。

重大疾病通常有3个特点：

一是病情严重，很长一段时间会影响到正常生活和工作；

二是治疗花费巨大，通常要进行复杂的手术和药物治疗，需要花很多钱；

三是不容易治愈，有些甚至是永久性的伤害。

为了让大家更好的理解，栗子先跟大家讲一个真实的案例：

2019年5月，王小姐投保了某万能型终身寿险（含重疾保障责任）。次年7月，王小姐诊断为脑出血、脑隙性梗死等疾病。

而后当年9月再次确诊为脑出血、脑出血后遗症等疾病，治疗后10月出院。

结果王小姐在申请重疾理赔时，遭到了保险公司拒赔。理由是王小姐病情并未达到保险合同条款中对于脑中风后遗症“达到永久性功能障碍”的标准要求。

王小姐遂将保险公司告上法庭，但其诉讼请求依然被驳回。

可以看到，王小姐确实罹患重疾，但为什么买了保险的王小姐却无法得到重疾赔偿金？

这里面就涉及到了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，2020年11月，中国保险行业协会、中国医师协会统一规定了28种重疾的定义，在涉及重疾险产品时，必须包含规范中规定的28种疾病定义，需要遵守该《规范》。

简而言之就是，无论保险公司某个具体产品保障的重疾种类是多少，有28种重疾必须包含在内，且定义都是相同的。

根据最新修订的重疾险新规来说，规定的28种重大疾病，其中分成三种形式：



可以看到，从赔付标准来说，可以分成3种，分别是确诊即赔、罹患约定重疾且实施了特定手术，以及疾病达到约定状态。

针对这3类赔付标准，下面栗子挨个解释一下，接着往下瞅吧~



重疾险3类赔付标准

第一类：确诊即赔

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》28种重疾中，确诊即赔的一共只有3种，包括重度恶性肿瘤、多个肢体缺失和严重Ⅲ度烧伤。



（某重疾险条款节选）

以恶性肿瘤为例，是典型的确诊即可理赔的病种。

举个栗子：

老李早年买了一份保额为50万元的终身重疾险，60岁时确诊了肝癌，便立刻带齐材料向保险公司申请理赔。此时保险公司直接赔给老李50万元，这就是确诊即赔。

需要注意的是，它必须是经病理学检查结果明确诊断，并且不属于已列出的非该项疾病责任保障范围内的病种，符合这两项条件，就可以得到赔付。

第二类：实施了约定的手术

（冠状动脉搭桥术 赔付条件）

“实施了约定的手术”这一赔付标准通常是最直观的，该项重疾会在条款中明确，需要实际实施了什么手术、不保什么手术，符合条件皆可获赔。

以冠状动脉搭桥术为例，明确表示理赔标准是“为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”。

如果没有实施手术，即使确诊了严重的冠心病，此时还无法获得理赔。

所以，业务员伙伴在展业过程中，需要提醒客户注意了解保险责任：部分疾病是必须通过施行特定的手术或治疗方法才能赔。

也就是说，必须是病情和手术双重符合，才能获得理赔。

第三类：疾病达到约定状态

还有一种情况并不是是确诊了疾病，或者做完手术就能赔付，而是需要疾病达到保险合同约定的状态。



（严重慢性肾衰竭 赔付条件）

以严重慢性肾衰竭为例，其要求“分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗”。

即只是确诊还不够，还需要达到它所要求的状态。

事实上，因重疾确诊无法赔而产生纠纷最多就是这种类型，通常来说，保险条款中会明确此类重疾，需要达到什么状态才能获赔。对于客户而言，这也是他们最需要注意的地方。


小编说

由于保险合同的复杂性，“确诊即赔”这样一个高度精炼的词汇确实很难完全准确地传达重疾险的理赔标准。

保险从业人员在展业过程中，需要尽到自身责任，充分和客户明确保障条款和理赔标准，避免笼统介绍产品。

其次，需要提醒客户在投保时，应该仔细浏览合同条款，明确理赔标准，万一后续需要理赔，自己也能心中有数。



总的来说，虽然重疾险赔付标准并非全部都是确诊即赔，但毕竟涉及几十万甚至上百万的保险金赔付，而其所要求达到的重疾状态并不算非常苛刻，所以重疾险这种风险保障仍然是很重要且有价值的。

免责声明：爱在新起点所载文章，稿件版权归原作者所有，如涉版权问题，请后台与我们联系（微信ID：lovenextlevel)

作者：爱在新起点