高端医疗|医保药竟然自费50万,百万医疗、惠民保、穗岁康……也解决不了

我的苦恼冉

药神悄悄把药名写进了医保目录，但是忘记放钱了。

这是金晖的第24篇文章

正文约4000字，预计阅读时间：8分钟

文 / 金晖

高端医疗，有朋友甚至以为千万富豪才能买。

天大的误会！真是“成也高端，败也高端”。

今天我就来揭开高端医疗的神秘面纱，让大家知道它并非高不可攀，普通人也能买。

01  医保药为何自费50万？

前阵有个引起网上热议的官司，一名患者肺移植术后感染，多次在江苏无锡市人民医院住院治疗，药物“注射用硫酸粘菌素”医院没有采购，让家属在药房自费购买。

该药物花费了约50万元，后来家属发现，它竟然是写在江苏省医保报销目录中的！与医院协商无果后，遂告上法庭。


50万元医保药让患者自费购买，为何？

（来源：公众号 中央广电总台中国之声）

为什么明明是社保目录药，却要自费？

借用一部电视剧《天下粮仓》来解释。影片中，刘统勋作为钦差大臣视察灾区，发现赈灾济民的粥非常稀薄，无数灾民饿死，于是斩杀了负责施粥的官员。他苦苦哀求，仍然无法免刑，死前将仓库钥匙交给刘统勋，大哭赴死。

刘统勋打开仓库，空空如也，里面根本没有米，才知道自己杀错了人。小官吏没有贪污，而是上级根本没有下发足够的米。

再回到医保的问题。一个药物，国家把它放进了医保目录，可医院怎么不采购呢？

医保报销的流程，你知道吗？

对于患者来讲，凭医保身份办理住院，最后直接结算出院，只需要支付自费部分即可。

而医保部分，其实是医院先行垫付的。到第二年，医保局才会算总账，再还钱给医院。不幸的是，经常发生借100万只还80万的事情。怎么差了20万？原因多样且复杂，此处不详细展开。总之，医院得自己担着，一般分摊到各个科室乃至对应的医生头上。

还有一个指标，叫做药占比。就是一个患者的药费占总住院费的比例，会划一道警戒线，不能高过它，否则主管医生可能要写说明、被约谈或者扣钱。为什么搞这个指标呢？为了管控某些……你懂的。

可是有的药，就是贵啊，别的药效又没它好，医生也希望患者用上。如果他给病人开了，一方面医保可能会亏损，另一方面药比容易超。何况现在实行药品零加成，医院本来就不盈利，但还得倒贴真的说不过去。

大夫心里苦。

这时候就出现了一招，就是不要采购这个药，买的话就去外面的药房。

当然，国家医保局在2018年曾发文，要求各地不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响合理用药需求。

反正结局是，矛盾重重……

所以现在你明白为何社保目录药会变成自费药了吧。根本上讲，国家医保的钱，是不充足的，必然会向商业医疗险倾斜，这也是为什么前两年全国各地出现了惠民保等产品。正如养老金不足，大力支持商业养老，是一样道理。

02  百万医疗险、惠民保、穗岁康……也解决不了

你说，那好，我就买百万医疗呗，还有惠民保、穗岁康等等，总行了吧？

行是行，肯定比裸奔强啊。

但还存在一些问题，它们解决不了。

1、院外药物

如最前面的案例中那样，有的药物是得去院外药店买的，不会显示在住院的费用清单里，尤其是很多癌症用药。而大部分百万医疗险不能报销院外药。

2.就医时效

三甲医院资源紧张，门诊难挂号、住院排很久，有时等床位等手术要一两个月。

3.就医环境

门诊很拥挤，上一个还没看完，下一个一直在旁边站等，既不能跟医生详谈，也没啥隐私。住院有很多是三四人一间，甚至睡走廊，根本无法好好休息，不利于康复。

4.医疗资源

得了某种病，我们并不知道哪个医院、哪个医生擅长治疗这方面。且不说行外人，即便是圈内人，也有很多不了解，比如广州的某内科医生恐怕就不知道全国甚至全球范围内哪些医院哪些医生是治乳腺癌最好的。

而且这种信息，即便上网搜，也不完全可靠。一不留神，万一中了莆田系的套，花钱事小，丢命事大。

5.先自付再报销

普通医疗险大多采用的是事后报销制，也就是得先自行结算，然后凭发票办理赔。少数医疗险可以垫付，垫付就是住院期间保险公司先替你向医院付一些钱，最后多退少补。且垫付通常得符合某些条件，比如须为重大疾病。不难想象，申请流程偏慢。那病人就可能面临现金周转困难的问题。

6.超高额费用

普通医疗险不能报先天性疾病、遗传病，康复费，精神心理治疗费等等很多方面。如果去国外治病，更是报不了，而这笔费用通常相当高。

7.核保极严

大多普通医疗险不能人工核保，容易被拒保。现在大家健康意识都很高，年年体检，多少有那么点结论，轻轻松松被拒绝。

03  高端医疗，好在哪里？

先看两个案例。

案例一：

来自我们公司的同事，在四川成都的刁颖。

2019年确诊‬乳腺癌时，仅30岁，有个在读幼儿园的儿子。

国内的意见是尽快手术，但乳腺难保住。而她非常希望保乳。

不幸中的万幸是，她拥有一份高端医疗险。通过保险公司的资源，她得到了美国医生的‬第二诊疗意见，建议先用靶向药和化疗缩小肿块，再手术，最大程度保乳。‬

手术她选择在新加坡百汇集团癌症中心，不仅治疗顺利，成功保乳，用上了国内还没上市‬的靶向药‬，而且环境温馨舒适，她恍惚以为自己是去度假的。

从确诊到现在‬，总花费约164万，其中133万由高端医疗直付，还有15.2万事后报销，自己仅支付15.8万。



案例二：

孕妇特殊血型Rh阴性，为了预防新生儿溶血病（严重可能死亡），必须在特定时段注射特定药物。当时距离规定日期只剩不到2周，她多方打听均无此药。

招商信诺团队立即联系全国众多知名公立私立医院和妇产科专科医院，均无果，最终确认美国和香港有此药。最后孕妇在他们的协助下，在规定时间内赴港完成注射。



可以看到，高端医疗最重要的是及时提供优质服务资源、解决诊疗费用且直付（即当场凭保险卡就完成结算，无需事后报销），还顺便给予舒适的就医环境等等。





左：公立医院                                            右：私立医院

刚才第二部分提到的那些问题，绝大多数都被解决掉。核保不能解决全部，但能人工核保，且比普通医疗险宽松，有的能加费承保。

可能还是有人想法不同，觉得治病没必要那么折腾。



我们看看世界各国的癌症五年生存率数据：中国的平均值仅30.9%，远低于发达国家。药物滞后是很重要的因素之一，比如案例一，刁颖术后用的靶向药，2013年就在国外上市了。



所以有时候不是没得治了，是缺一份高端医疗险。

04  如何让普通人也买得起高端医疗

最后说说大家关心的价格。

高端医疗险产品有很多，根据保障责任不同，价格区间差异较大。

我先亮出最顶级的那个吧，Bupa的最高端系列「尊尚计划」。

报销无上限，全球范围可用

涵盖生效后诊断出的先天性疾病、遗传病（普通医疗险不保）

器官移植可以同时支付捐赠方和受赠方的手术费用（其他产品多数只报受赠方）

预防性手术（类似于安吉丽娜朱莉乳腺切除）

精神类疾病，康复费用……

患者本人的运送/交通，同行3位家人的合理食宿费……

包含昂贵医院，门诊全额报，包含牙科、眼科、疫苗、孕产福利

还能免费带两名＜16岁的孩子

这多少钱？

以30岁来算，约20万/年。

真    的    好   贵


不要急！！我稍微调整下给你看。

继续以Bupa为例，「卓越住院计划」，额度1260万，2.52万免赔，范围是全球除美，没有普通门诊责任，没有牙科眼科……

但是核心的责任总体都在。除了美国，其他所有地方的网络，跟刚才那个顶级「尊尚计划」是一模一样的，也就是说，核心服务你依然是全都享受到了。

价格呢？

还以30岁来看，陡然降到约1.4万/年。我们同事刁颖，就买的这。

再来，还按30岁算。

全球最大保险集团安盛，它的全球除美/仅住院/1.5万免赔，5000多；再缩小区域，大中华/仅住院/1.5万免赔，4000左右；如果只要中国大陆的公立医院，仅2000多。

还有很多其他品牌产品，这里就不列举了。

总结一下降低费用的方法：

1.缩小范围

高端医疗的范围从大到小是“全球-全球除美-全球除美加-亚太-大中华-中国大陆”（各家可选范围不同），范围越广当然会越贵。比如可以选择“全球除美”，去掉美国，就比“全球”便宜，欧洲、日本、新加坡也有很好的医疗资源。

2.选免赔额

比如选个1.5、2.5、3万的免赔额，自己承担，小额医疗费普通人也是能够付得起的。

3.放弃门诊、牙科、眼科等

如果对这方面没太高要求，可以不要。毕竟门诊是小病，如果是大病咋滴也住院了，那是能报的。

4.放弃或部分自付昂贵医院

昂贵医院，可理解为超高级的私立医院，比如和睦家、百汇、莱佛士。（各家的名单不同）公立和普通私立，也有很多好资源。

5.家庭单折扣

比如有的产品两三人可以打95折、9折、85折之类的。

就是通过这些小减法，实现了刚才的从20万降到1.4万，再到5000、4000、2000左右。

如果能齐全固然好，锦上添花。可是花太贵，咱们就暂且先保留锦，依然是享受到了极好的医疗资源，也解决了高额费用问题。

据说，某些渠道帮连接国内绿色通道，费用几千几万甚至十几万不等，根据资源稀缺程度而定。

这个钱，不如拿来配置高端医疗，而且从某种意义考虑，其实可以说，真正有效的医疗资源和服务，是无价的。

近年，我司高端医疗的保费规模连续大幅增长，2020年已达3.6亿，并与一些保险公司定制专属产品。可见大家对其价值的肯定，并且它确实是很多人能够买得起的。



05  总结

医保药可能变自费；自费药可能百万医疗不能报。

有的病不是没得治，是缺乏资金和资源。

高端医疗险，解决资金，提供资源，服务超好。价格在几千几万几十万不等，丰俭由人。舍弃一些小额福利，保留核心服务，每年少买点鞋包，少买点烟酒，你也能享有高品质医疗服务。

- END -

我是老吴，财富管理行业从业8年，独立理财顾问，保险经纪人。想咨询保险（健康保险、储蓄保险等），或是想开创第二事业（全职/兼职，要求认可保险价值，本科及以上，长期主义），都欢迎交流。



作者：老吴探险攻略