香港保监局科普|认识香港医疗保险

愿为素心人

意外事故或疾病都是我们不能控制的因素，例如每年出现的季节性流感、甚或肆虐全球的2019冠状病毒病等，都会对个人财政及公营医疗系统造成压力。

医疗保险是一种风险转移的工具，能够让保险公司分担受保人的医疗开支，受保人因而有更多药物或治疗方法的选择。

另一方面，有效的医疗保险系统能将部分市民对公营医疗的需求分流至私营医疗市场，从而减轻公营医疗系统的压力，对社会整体而言，亦有助医疗系统的持续发展。



本文选择医疗保险产品进行介绍的原因是该险种属于保险行业的最基本险种，使用广泛且承保量大。您如果想赴港买医疗保险，不防先看看这篇，了解一下香港医疗保险的一些基本内容，以及选择医疗保险的注意事项。本文信息来源：香港保监局



常见的保障范围



医疗保险主要为伤病所引致的合理医疗开支提供保障。一般而言，是以实报实销的方式向受保人作出赔偿，并设有赔偿上限。常见的保障范围包括：

住院保障：主要涵盖与住院相关的开支，包括病房及膳食费、医生巡房费、手术费及住院杂费等。部分计划会附加超额医疗保障，当有关开支超出个别项目的赔偿上限时，差额可按特定百分比作出赔偿。

门诊保障：主要涵盖普通科医生的门诊诊断、药物及化验费用等。有些门诊保障更包括中医门诊、物理治疗及跌打等费用，甚或专科医生的门诊诊断及相关治疗费用。

部分医保计划亦会向受保人提供「住院现金」，按受保人住院日数提供每天定额的现金赔偿，以补偿受保人住院期间损失的工作收入，而并非用作赔偿医疗开支，受保人可自由运用此笔赔偿。



常见分类



部分雇主会为雇员提供团体医疗保险，作为雇员福利。

即使已经有团体医疗保险的保障，亦应了解团体医疗保险及个人医疗保险的特点，包括保障范围、赔偿额、自付额选项及保费水平等，以考虑是否需要购买个人医疗保险，并选择适合自己保障需要的产品。





投保注意事项



1. 把握投保时机

年龄、吸烟、酗酒、健康状况及病历等都是保险公司审核医疗保险的重要因素。一般而言，年轻、健康状况良好、非吸烟及不酗酒的投保人可以享有较低的保费。

一般保单都有限制投保和续保年龄，大部分医保的投保年龄上限为65岁，有些保单的续保年龄则以75岁，甚至100岁为限。

在一般情况下，投保人只要在65岁前成功投保，便可每年续保直至75岁甚或100岁。

相反，假如投保人在65岁后才初次投保，可能因为已超过投保年龄上限而未能成功投保。

假如当身体出现毛病时才投保，保险公司或需征收附加保费、加入个别不保事项，甚至拒绝承保。此外，投保人应留意，保险公司虽容许每年续保，即投保人无须每年重新提出申请，但投保人须缴付的保费仍须按合约就相应年龄作出调整。
2. 注意保单「等候期」

为减低投保人带病投保的风险，大部分医疗保单都会设立「等候期」条款，意思是受保人在保单生效后的指定时间内，所诊断出的疾病或出现的病征都不会获得保障。

「等候期」的长短会因保单或特定的疾病及医疗情况而异，大部分保单的「等候期」为保单生效起计30日。部分保单针对个别疾病，例如妇科疾病等，可能延长「等候期」至六个月到一年不等。

不过，「等候期」一般不适用于因意外受伤入院导致的索偿，即受保人在「等候期」内因意外引致的医疗费用，仍然可以获得赔偿。

此外，投保人打算转换保单时，应注意「等候期」会由新保单生效日起重新计算，有机会影响医疗保障，因此应小心考虑才决定是否需要取消现有保单。
3. 如实申报病历

保险合约是建基于「最高诚信」原则，投保人必须主动如实地向保险公司披露所有重要资料，包括自己的健康状况及过往病历，以便保险公司根据相关资料合理地评估风险。

在核保的过程中，保险公司会因应投保人的不同健康状况而决定会否征收附加保费、加入个别不保项目、或是否承保等。

假如投保人违反「最高诚信」原则，投保时虚报或漏报健康状况，保险公司可以投保人没有披露「重要事实」为理由，拒绝赔偿。

不论某「重要事实」与最终索偿的病症是否有直接关系，保险公司如果因为投保人没有披露该事实，以致当初无法作出公平和准确的核保决定，都有可能拒绝赔偿。

为清楚阐明投保人需要披露的资料，业界推出了《个人偿款住院保险核保问卷标准化的最佳行业准则》，鼓励保险公司采用统一的核保问题，详情可参考香港保险业联会网站。（https://www.hkfi.org.hk/#!/consumer-zone/types-of-insurance?id=23）



索偿注意事项



1. 注意索偿期限

医疗保险通常会订明索偿期限，一般为求医／出院后的30至90天内。由于保险公司有权拒绝处理超过索偿期限的申请，受保人必须在索偿期限内向保险公司提出索偿申请，并递交相关证明文件。

部分保险公司会提供预先批核服务，由保险公司直接向医疗机构缴付费用，受保人毋须于出院时缴费。如欲申请此项服务，受保人须于入院前的指定工作天内向保险公司提出申请，并带同由该保险公司发出的「初步保障审核确认／付款保证信」办理入院手续。

不过，投保人要注意，保险公司提供的预先批核服务及赔偿金额属评估性质，与最终的实际医疗费用或有差异，赔偿金额会以最终理赔为准。如有疑问，应向相关保险公司查询。
2. 备妥索偿文件

当申索赔偿额较低的医疗开支，例如门诊治疗时，一般只需要提交索偿表格、收据及转介信（如适用）的正本。部分保险公司亦会容许受保人以电子方式提交申请。如需申索住院的医疗开支，一般而言，必须提交以下文件：

由主诊医生填写，并附有医院盖章的住院及手术索偿表格；

医院收据正本；

医疗报告／检验报告副本；

如入住公立医院，须提交详列诊断结果的出院纸及病假证明；

如涉及交通意外，须提交警察报告／交通意外报告／口供纸副本。

假如需要向两间或以上的保险公司索偿，受保人入院时须请主诊医生分别填写不同保险公司的索偿表格，并请医院在不同表格上盖章。当向第一间保险公司索偿时，亦须向该保险公司要求取回收据正本或其核实副本，才可凭该收据正本或核实副本向另一间保险公司索偿。
3. 了解「医疗需要」

不少人对保单上的「医疗需要」条款存在误解，以为只要经医生转介，便可以向保险公司申索住院赔偿。事实上，保单条款上的「医疗需要」，并非单纯取决于有关住院是否由医生推荐。

不同保险公司对于「医疗需要」的阐释或有不同，但大致上都会考虑该病情是否危急、住院是否属紧急性质或具迫切性、住院是否为了进行医疗上必须的治疗或手术、有关治疗可否于门诊处理、是否在不住院的情况下难以进行、住院是否纯粹为了检查征状或病征而不作治疗等。

换言之，若有关治疗可以在门诊进行，或者住院期间没有接受任何治疗，保险公司便有可能拒绝住院赔偿。为免失去预算，受保人接受非紧急的住院服务前，应该先向保险公司了解清楚其保单的保障范围与不保项目。
4. 申索「合理及惯常」费用

不同医疗机构或医生就治疗相同疾病的收费，可能有明显差别。保险公司处理医疗索偿申请时，会以「合理及惯常」的医疗费用作为审批原则。

一般而言，保险公司会参考各私家医院、医疗机构、医疗报告及索偿数据等资料去厘定赔偿额。换言之，假如索偿金额超出「合理及惯常」的医疗费用，保险公司未必会全数赔偿，受保人便需要自行支付超出赔偿额的开支。

为免在索偿时出现争拗，受保人在接受医疗服务前，不妨先比较不同机构或医生提供相同治疗服务的收费，或直接向保险公司查询该收费是否合理。



常见误解



误解一 已有团体医疗保障，便无须另购个人医疗保险。

团体医疗保险一般只提供基本的门诊及住院保障，赔偿额未必足以全数支付严重伤病的医疗费用，受保人需要自行支付有关差额。

此外，每当雇员离开所属机构，便会即时丧失保障，因此转工期间便可能出现保障真空期。即使新旧工作无缝交接，新工作的医保都会重新计算「等候期」。而部分已获旧保单保障的病患，在新保单下可能被视作「投保前已有病症」而不获保障。

当雇员退休后，亦可能因为年龄或身体问题，未必可以成功购买个人医保。不过，现时部分团体医保会为受保雇员提供可携式医保计划，受保雇员可选择向现有团体医保保险公司投保此类型计划，以便将来转工或退休后继续享有医疗保障。

误解二 危疾保险等同医疗保险。

虽然危疾保险和医疗保险都会分担受保人患有严重疾病的财务压力，但两种保险的操作并不相同。

危疾保险会为患上指定严重疾病，而符合保单相关疾病定义的受保人，提供一笔过的现金赔偿，受保人可自行决定如何运用赔偿金额。

医疗保险的主要作用则是以「实报实销」的方式，向受保人赔偿医疗开支。

两种保险并非替代品，可按个人需要及财务负担能力，灵活配搭两种保险产品。

个例分析：没有「医疗需要」

李小姐（化名）因为反复录得肿瘤指标升高，于是入住私家医院接受全身正电子电脑断层扫描，以排除患癌的可能，她其后就是次入院的开支向保险公司索偿。

由于李小姐入院纯为接受正电子电脑断层扫描，住院期间并没有接受任何特定治疗，而该扫描可于门诊诊所进行，保险公司因是次住院没有医疗需要而拒绝发放住院赔偿。

提示：住院保单的条款会订明「医疗需要」的准则，一般而言，纯粹为了接受诊断或测试，而不涉及医疗紧急的情况，都会被视作没有医疗需要。投保人决定是否需要入院前，应先了解保单有关「医疗需要」的定义，如有疑问，应向保险公司或中介人查询。

投诉途径

保险公司应向投保人提供投诉的渠道及程序，假如投保人在投保或索偿的过程中，不满保险公司的处理手法、理赔决定，可根据该保险公司提供的渠道作出投诉。

如投诉涉及个人保险合约，索偿或争议的金额为120万港元或以下，投保人可向保险投诉局作出投诉。

作者：保罗资讯