意外险被拒赔50万,鼎新团队如何协助翻案的?

伊索谗言

第12篇有价值的原创分享

原创 | 明亚高级经纪人 景力津

交流与合作联系微信ID：BartonStark

#写在前面

从2018年开始，明亚保险经纪鼎新团队就开始接手来自互联网的保险理赔求助案（骗保以及故意不如实告知的我们不帮）；

截止目前，已经亲手帮助超过284个家庭理赔维权，再加上指导同业的，三四百个案例不止了。帮助当事人渡过难关，特别是那些孩子医疗费有着落的案子，都让人泪目；

除了上述亲历维权案外，我们还接受来自同业的理赔案件咨询甚至全程指导，帮助同业在客户面前赢得尊重。

虽然我们经手的保险理赔案很多，但对外公开的只有其中极小一部分。

只所以不选择全部公开，原因在《经手了上百个保险理赔维权，我想开个专栏说说那些事儿》这篇文章里，感兴趣的话，继续本文前可阅读。

其实自从我开始着手研究理赔，身边已经有好多朋友，因为我这个“研究”而受益。

我们自己鼎新团队伙伴，有十几个都是自家保单被拒，来找我们协助，理赔成功后，特别喜欢我们做的这些有意义的事而加入团队的，

还有很多我的邻居，朋友，同学，前同事等等，他们或者他们身边多多少少会遇到这样那样的案子，能伸把手我们都是会伸的。

一方面是我们的专业使命，另外一方面，我们也真的希望少点人说保险是骗人的。

对保险，我是有信仰的，相信保险一定是有用的，助人的，也愿意身边的朋友经过我们的努力，也愿意相信保险的作用。

今天分享的，是一个个人意外险理赔案件，张某投保之后，不幸意外身故，保险公司以“职业不符”为由，拒赔50万意外身故金。（不要问哪家保司，只能说老五家，其实哪家保司都有这样的情况发生。）

后来，当事人的亲戚找到我们同事，同事介绍过来，后在鼎新团队的协助下，家属成功拿回理赔款，上有2位老人，下有2个幼儿，虽然亲人离世的悲伤很难过，但有了这个钱，相信接下来的生活会好过些。

具体案件是怎样的呢？请继续往下看。

注：为保护隐私，案例中出现的客户名字将被隐去。同时声明：每家保司都会有这样的情况发生，这个案例不能说明保司好与不好。（此文章已发给当事人预览，在当事人同意下公开。）

#案件前情提要

2021年7月，张某投保了某意外险，保险责任包含意外身故50万及附加意外医疗、公共交通医疗等，保障期为1年。

2021年10月，张某在渔船打扫卫生时，不幸触电身亡。

随后，张某家属向保险公司提交理赔申请，要求赔付50万意外身故理赔金，结果被拒赔，拒赔原因为：

产品只保1-3类职业，而张某是渔民身份，属于4类职业，不符合职业投保要求。

遭到拒赔，且连续沟通无果后，张某的家属找到明亚的同事，同事转介绍我们鼎新团队，寻求协助。

考虑到张某是家里的经济支柱，张某离世后，上有老下有小，一家人经济亟需帮助。

在接到求助后，我们团队长和邱老师马上查阅了理赔通知书和产品合同，并且和家属进一步了解案情。

#着手开始理赔

经过和家属沟通，我们了解到以下事实：

1）张某从2014年开始，就在该保险公司投保卡单，连续多年投保，是老客户了。而业务员也是张某的老乡朋友，这么多年，理应对他的职业是知情的。

2）2021年4月，张某曾理赔过4500元的意外医疗，当时保险公司对此正常理赔、并无异议。

3）出险的时候，刚好是疫情风控阶段，所有的渔船按规定，停船歇业靠岸，张某虽然是在渔船上打扫卫生，但他一不是在捕捞作业，二平时也不参与打捞工作，只是船上负责搬运的，从实际情况来说，张某并不能完全当渔民来做职业标准。

4）保险公司在理赔环节存在不妥之处，理赔通知书送达时效较慢。

基于以上4点，我们协助张某家属起草诉讼书，并全程指导家属通过法律途径，争取合法权益。

#判决和处理结果

最后，经过一审，官司赢了，保险公司不服，提出上诉。

经过一年半的时间，我们基本手把手指导每一个细节，最终，一审、二审，法院均认为：

触电身亡本身是属于意外事件，而出险的时候并不是工作状态，渔船停船靠岸，不能作为渔民的职业风险对待。

两次审理，法院均判决支持继承人拿理赔金50万元。

保险公司在知道二审判决结果之后积极履行判决，催着家属给资料，三天到账！再一次体现保险是帮人的！

同时，庆幸的是，由于二审结束后保险公司才支付理赔款，在此期间产生的利息，法院也一并支持了，最终2023年7月，保险公司支付利息2.4万元，对于张某家属来说，经济上也多少有点帮助。



图｜法院判决保险公司支付50万理赔款及其利息



图｜2023年6月29日，50万理赔款已经打到了家属的账户上

#我有话说

案件已经结束，取得了家属满意的结果，但还有一点，我想特别补充一下：

在这个案件中，张某投保时并没有指定保险金受益人，而是法定。按照法定继承顺序，第一顺位继承人为父母、配偶、子女。

在本案中，法定受益人共有5人：张某父母、张某配偶、张某的2个子女。按理来说，所有的受益人会平分保险金，也就是每人10万元。

而张某的父母，其实还另外有个孩子（张某的兄弟），试想想，如果父母分到了这笔理赔款20万，有没有可能会拿这笔钱，来“补贴”他们的另一个孩子呢？

在这里，这种情况是非常多见的，这些年我们做的理赔案，很多都涉及到这些人性的问题。希望大家在投保时，一定要多考虑一层，避免自己用性命换下的钱，庇佑不了自己最爱的人。

当然，在这个案件中，张某的家庭比较和谐，最后指定配偶收款，但千千印象非常深刻的是，在2020年，武汉的一个高额的理赔案件，到账后，家人就在争吵理赔金的分配，闹得各种不愉快，至亲一夜间反目成仇，这种案例，真的不想再看到。

所以，如果有可能的话，建议大家投保完成后，多考虑一下受益人的安排，比如是否要指定受益人，避免将来给家庭和谐带来隐患。

#写在最后

我的观点：对于有家庭责任的人，保险肯定是有必要的，关键时候真的能帮上大忙。就像本案中的50万元，虽然无法完全填补逝者在家庭中的责任空缺，但对依然要面对生活的家人来说，却也是一笔不小的经济安慰，在有些家庭中，50万真的可能是这辈子见的最多的钱了，能很大程度上帮他们度过难熬的时光。

此外，保险公司并不靠“拒赔”来赚钱，大家不要“因噎废食”，数据显示，98%以上的案件其实都是可以正常理赔的。

如果遇到拒赔，大家也别害怕，大部分的保险公司都是比较好沟通的，先沟通试试，如果不行，也可以寻求专业人士协助，或者通过法律途径解决，只要我们的诉求是合理合法的，很多案件还是有争取的空间的。

最后，保险是一件很专业的事情，而专业的事情交给专业的人去做，往往更省心，也更有效果，如果你或身边朋友有保险方面的需求，我都很乐意为您服务！

今天案例就分享到这里，

如果你不知道怎么选择合适的保险产品，欢迎来咨询；

如果你的保险面临理赔纠纷，也可以来咨询，需要的资料在开篇的文章链接里。

《经手了上百个保险理赔维权，我想开个专栏说说那些事儿》

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我是明亚鼎新景力津，不为任何保险公司代言，只忠诚于我的客户。如果有想加入我们团队一起投入到这份事业的，欢迎随时与我沟通~





#关于我



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作者：明亚险事通