重疾险|重大疾病保险合同解析

计划你大爷计j

重大疾病保险：达到条款约定的疾病赔付标准按照保额赔付险种。不同产品的合同条款是不一样的，那应该注意哪些问题？

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看公司

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目前在市场上保险公司大致分成三大类：

第一类是老五家传统意义上的大品牌，比如国寿/新华/人保/太保/泰康+华夏；

第二类是中外合资的保险公司，纯外资的只有友邦和安联，其他的外资都是要跟实力比较强劲的中方公司合资，当然引进的外资都是在全球前列的公司。比如中意是由中石油和意大利忠利集团组建，光大永明是由中国光大集团和加拿大永明金融集团联合组建；工银安盛是由中国工商银行、法国安盛集团和中国五矿集团三家实力雄厚的中外股东合资组建。

第三类是性价比比较高的民营企业，比如富德、复兴等等。

现阶段比较推荐中外合资的产品，他们花的比较多的成本是放到产品力上，而不是广告、代理人等等身上，他们的产品发展其实是比较成熟的。

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看产品

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今天就拿中外合资的保险公司工银安盛「御享欣生」重疾险来拆解分析重大疾病保险的保障内容。
一、公司实力与口碑：实力雄厚、服务贴心、理赔痛快

1、公司基本情况：工银安盛人寿保险有限公司于2012年7月正式成立。公司由中国工商银行（世界五百强第28位，占股60%）、法国安盛集团（世界五百强第91位，占股27.5%）和中国五矿集团（世界五百强第65位，占股12.5%）三家实力雄厚的中外股东合资组建，注册资本金125.05亿元人民币（业内较高）。

2、保费规模：工银安盛人寿是国内保费规模最大的合资保险公司之一。2021年保费规模465.74亿，2022年491.22亿，在寿险公司中分别排在第16位和第13位。

3、偿付能力和风险评级

我们都知道国家是不允许保险公司破产的，监管指标有两项非常重要，分别是偿付能力和风险综合评级。

工银安盛综合偿付能力充足率：167%（2023年3季度），风险评级：AA（2023年2季度）。公司发展非常稳健。

4、理赔：理赔人性化，响应速度快，核保会比较严格，但是理赔的时候很宽松。



5、增值服务：国内大多数保险公司都有增值服务，但多数是通过第三方平台购买的，质量良莠不齐，只能算是锦上添花，nice to have去参考。工银安盛的御立方，是整个行业里少数被认可和验证过的重疾险增值服务，只不过对于非标准体况的客户，就不太友好了，核保较严格。



二、保障范围

重疾险是只保障重大疾病的吗？当然不是。每款重疾险都有必选责任、可选责任，在某种程度上是可以DIY的。必选责任即只要投保这款产品，这部分责任范围是无法更改的；可选责任就是可以选择增加保障责任范围，同时需加保费。
工银安盛这款重疾险产品责任范围有：

必选责任：轻症、中症、重疾、少儿特定疾病、身故。附加轻症、中症、重疾保费豁免权。

可选责任：特定心脑血管重疾二次赔、恶性肿瘤-重度二次赔、男/女性特定疾病保险金。

与市场上其他重疾险产品对比，保障力度属于上游。



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必选责任

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必选责任：保障180种疾病，轻症、中症、重症都是不分组赔3次、不限制关联疾病，有保费豁免权及身故金，18岁前少儿特定疾病享额外赔100%保额。基础保障责任完善。

1、重症保障

「御享欣生」保障110种重疾，不分组赔3次，不限制关联疾病，每次赔100%基本保额，两次重疾间隔365天，在市场上属于中上游产品。

① 数量：保障110种重疾。

多数重疾险会保障100种以上，「御享欣生」的病种数量属于适度。但其实病种数量不是关键，关键还是看高发病种。

重大疾病保险产品，国家是规定必须包括《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的28种，是保险行业协会和中国医师协会根据理赔数据和医疗数据共同研究框定的，都是最高发的病种。



其余82种是保司自定。

② 赔付次数、额度：间隔365天赔3次，每次赔100%基本保额。

市面上有赔2次/3次，「御享欣生」赔3次。当然，次数是跟保费相关联的。

多数产品间隔期是1年，少数180天或3年。「御享欣生」间隔期是1年。



如果在等待期内确诊重大疾病，保险公司退还已交保费，合同终止。



③ 赔付条件：不分组，不限制关联疾病（无三同条款）。

多次赔付的重疾险需要关注是否对重大疾病进行分组，以及多次赔是否限制关联疾病，不分组优于分组，不限制关联疾病优于限制关联疾病。



是否限制关联疾病，就要看保单合同里有没有“三同”条款（同一疾病原因、同次医疗行为、同次意外伤害事故），有就是限制，没有就是不限制。

如果买了「御享欣生」，因为没有“三同”条款，重疾就可以多次赔，降低了理赔门槛；

如果是分组的产品，两次罹患的重疾属于不同的组才能赔，不分组的产品就没有这个限制。

正常来讲，赔3次及以上的很多是分组赔付。「御享欣生」不分组无三同，理赔条件比较宽松。

2、中症保障

保障30种中症疾病，不分组赔3次，不限制关联疾病，每次60%基本保额，无间隔期。

① 数量：保障30种。

多数产品保障20/25种，少量35种，也有产品不含中症责任。

30种中症中的26种可以找到对应的重症疾病，即高发病种。



② 赔付次数、额度：无间隔期赔3次，每次赔60%基本保额。

等待期内确诊中症不赔付，中症责任终止；等待期后确诊中症，赔60%基本保额。

有的产品赔2次/3次；「御享欣生」赔3次。

多数产品无间隔期，少数90天；「御享欣生」无间隔期。

赔付额度，多数产品每次赔50%或60%基本保额；「御享欣生」赔60%。

③ 赔付条件：不分组赔3次，不限制关联疾病，多次赔条件宽松。

3、轻症保障

保40种轻症，不分组赔3次，不限制关联疾病，每次赔30%基本保额，无间隔期。

① 数量：保障40种。和重疾保障一样，数量不是关键，要看高发病种。

最高发的轻症有5种，除了行业规范的3种，还有原位癌、微创冠状动脉介入手术。

22种高发轻症中，「御享欣生」都能保障，其中还有3种升级到了中症，而中症赔付额度较高。



② 赔付次数、额度：无间隔期赔3次，每次赔30%基本保额。

等待期内确诊轻症不赔付，轻症责任终止；等待期后确诊轻症，赔30%基本保额。

③ 赔付条件：不分组赔3次，不限制关联疾病，多次赔条件宽松。

4、少儿特定疾病保障

工银安盛「御享欣生」保10种少儿特定疾病，赔100%基本保额，赔1次，比较适合给少儿配置。

① 保障的10种少儿特种疾病包括高发的白血病、重症手足口病，但不含脑癌。



② 赔付条件：被保险人在18岁之前确诊。如等待期内确诊少儿特定疾病的，不给付保险金，这项保险责任同时终止。

如果同时罹患少儿特定疾病和重疾，赔付200%基本保额。

重疾险产品是否适合给少儿配置，有无少儿特定疾病保障非常重要。所以这款产品给少儿、成人配置都不错。

5、身故保障

「御享欣生」是储蓄型重疾险。18岁前身故赔标准保险费，18岁后赔现金价值、基本保额中的MAX。



那什么叫不含加费？比如某被保人投保时身体指标有异常，需要加20%的保费投保，那么标准保险费是不包括这20%的费用的。

6、保费豁免

「御享欣生」产品中被保人有豁免保险费权益，被保险人首次确诊轻症、中症或重疾，且赔付保险金，后续保费无需缴纳，合同继续有效。



如果在等待期确诊轻/中症，对应责任终止；如果在等待期确诊重疾，本合同效力终止。



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可选责任

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可选责任：DIY的可选责任有3项；男性和女性特定疾病，特定心脑血管疾病2次赔、恶性肿瘤2次赔（这两项赔付条件严格）。

1、特定心脑血管疾病2次赔：保障12种特定心脑血管疾病，赔100%基本保额，赔1次，但二次赔条件比较严格。

赔付条件：首次确诊心脑血管疾病，间隔3年后再次确诊，可赔100%基本保额。间隔期3年的要求中规中矩，多数产品都是3年；少数间隔期1年的多为分组型重疾险。

12种特定心脑血管疾病包括：





2、“恶性肿瘤-重度”二次赔：首次确诊“恶性肿瘤——重度”并拿到赔偿金，3年后再次确诊恶性肿瘤，赔100%基本保额，但不保障其持续状态。

“再次确诊”的概念：和前一次无关的新发恶性肿瘤，以及前一次恶性肿瘤的复发、转移。即前一次恶性肿瘤的持续是不被保障的。

3、男/女性特定疾病：18岁后，「御享欣生」保障15种男/女性特定疾病，赔100%基本保额，赔1次。等待期确诊不赔付且对应的这项责任终止。



如同时确诊男/女性特定疾病+重疾，可赔付200%基本保额。

三、性价比怎么样？

1、「御享欣生」的保费在同类公司、同类重疾险中属于中等，保障力度属于上游，总体性价比不错。

2、交费期越长，每年所交保费越低。年龄越大，保费越高，早投早保障，终身保障价格低。

四、谁能买？怎么买？

出生满28天到55周岁可投保，终身保障。

五、总结：

「御享欣生」保障全、增值服务优质、理赔人性且宽松。

想详细了解，欢迎私信。

参考资料

[1] 工银安盛人寿御享欣生重大疾病保险合同条款.PDF

[2] 中国保险报 2014-12-17，重大疾病保险未来展望 --- https://www.icbc.com.cn/page/721852696813666319.html

[3]2021保险行业深度报告：重疾险的未来--- https://xueqiu.com/9066782454/181611193

[4] 文章封面来自 --- https://www.pexels.com/zh-cn/search/

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作者：保工街老铁