香港保险被拒赔!记一次漫漫维权路

侬去斯

这是我在2024年的第21篇原创内容。

这是2023年我花了快一年时间费尽心思才解决的一起香港保险理赔纠纷案件。

香港保险公司以“遗传性疾病”为由拒绝赔付重大疾病保险金。

最终，我们和该公司达成了赔付7万美金并豁免后续保险费的谈判协议。现仅以此文做案件回顾和复盘。





2015年，张某购买了香港某保险公司的重大疾病保险，条款约定：“任何先天性或遺傳疾病或發育中出現異常不保”。

2021年，张某罹患肾上腺脑白质营养不良并进行了造血干细胞移植术治疗。

在我们向香港保险公司申请保险理赔后，保险公司以该疾病为遗传疾病为由拒赔。





香港保险公司的理赔纠纷远比内地纠纷处理起来更麻烦，其中一个原因就在于两者适用的法律规则完全不同。

在内地我们可以付诸《保险法》第十七条相关规定——未尽提示说明义务的格式条款不产生效力。而香港《保险法》中却并没有类似的规定！

后来我也找着香港《管制免责条款条例》，以说明香港保险公司亦需对免责条款尽到提示说明义务。

回到本案中，我们与该香港保险公司进行了多次沟通和谈判，主要观点简单罗列如下：

1、作为中国内地的普通保险消费者，我们对繁体字含义并不能完全清楚理解，香港保险公司亦没有在销售时提示和说明“遗传性疾病不赔”或“遗传性疾病包含什么”。

2、根据《管制免责条款条例》（第 71 章）第三条规定，我们作为非医学专业的保险消费者，并不了解遗传疾病相关知识，保险公司理应在相关条款中明确遗传疾病的内容并在销售时向我们明确告知，否则该条款内容就不符合“合理标准”因而不产生效力。

3、根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），孩子所罹患的“肾上腺脑白质营养不良”的疾病编码为 E71.301 属于代谢疾病，并不是先天性疾病的疾病编码。

......

在经过接近一年的电话和电邮协谈后，

我们从拒赔谈到3万美金到5万美金，最后到7万美金并豁免后续保费、保单继续有效！



现在想来，香港保险的理赔纠纷与大陆保险的理赔纠纷在观点思路上基本一样。

比较麻烦的点在于香港保险纠纷处理的沟通效率及其纠纷所适用的法律规则！

在处理香港保险纠纷时，我们需要适应并使用新的规则去维护合法权益。

以上，具体问题具体分析。



作者：一哥说理赔