手把手教你重疾险的条款如何解读?

井底燕雀傥

1、重疾险分类



2、重疾险基本责任

一份好的重疾险至少包含重大疾病保险金、中症疾病保险金、轻症疾病保险金、豁免保险费条款等保障责任。



3、重疾险的赔付条件



重疾险常规条款解读

1.等待期，为了防止客户带病投保的道德风险而设置的，一般为90天或180天。

等待期内不理赔（因意外伤害发生本合同约定疾病，无等待期）。

等待期越短越好。

举例：



等待期发生【轻症/中症】的不同结果：



第3、4种对我们比较友好。

等待期发生【重疾】的不同结果：



第2、3种对我们比较友好。

2、疾病定义

与其他保险条款不同的是，重疾产品，需要仔细阅读疾病定义。这也是该产品在解读时专业性要求高的原因。

而一般疾病定义的解读，如果没有足够的理赔经验或者相关医学背景知识，或者对比阅读的保险条款不够多，该部分的读者很难发现条款设计中的猫腻。重疾险产品专家的出现，就是在这个背景下。

一般的读者，最多知道疾病种类数量，而专业人士会告诉你疾病确诊条件设计缺陷。如果消费者希望通过一篇文章来掌握重疾险阅读的技巧，非常困难，也不太现实。这里笔者，就简单介绍下，条款解读的正常顺序。

前面知道了该条款的保障范围，那么什么是轻症、什么是重大疾病、就是接下来的重点。





可以获得的信息是

该条款中，约定10种轻症、42种重症

42种重症中，37种不分年龄，有5种根据18周岁前后有所不同。37种中，25种为国家规定的，12种为公司自行增加。

3、保障责任之疾病轻、中、重

轻症（重大疾病的早期或极早期表现）

患重疾后，有轻症终止/可赔付部分轻症/仍可赔付轻症三种情况，其中前两种较为常见。

轻症的评价因子
（1）是否分组	分组/不分组
（2）赔付次数	3次居多
（3）赔付比例	目前为30%（基本保额*30%）
（4）间隔期	180天或无
（5）注意事项	是否有隐性分组
	重疾赔付后是否还可赔付轻症

轻症疾病保障范围举例：

中症（介于轻症和重疾之间的疾病）

中症的评价因子
（1）是否分组	分组/不分组
（2）赔付次数	2次居多
（3）赔付比例	目前为50%/60%
（4）间隔期	180天或无
（5）注意事项	是否有隐性分组

中症疾病保障范围举例：

重疾

合理分组（同一类疾病分在一组）、不合理分组（同类、不同类疾病部分在一组）、不分组（每种疾病自成一组）

重疾的评价因子
（1）是否分组	分组/不分组
（2）赔付次数	单次/多次（2-6次）/特定多次
（3）赔付比例	100%/110%/120%/130%......
（4）间隔期	180天或365天/1年
（5）额外保障	前10年或15年或X周岁之前
	恶性肿瘤额外赔付、多次赔付

重疾保障范围举例：



特定重疾：男性特定重疾、女性特定重疾、儿童特定重疾、罕见病

注意：儿童特定重疾一般保障到18/22周岁前/终身。

3.身故、全残与疾病终末期（寿命不超过6个月）作为独立责任出现。

4.豁免条款

被保险人豁免	投保人豁免
主险自带或需要附加	主险自带或需要附加
轻症、中症、重疾豁免	轻症、中症、重疾、身故、全残、疾病终末期豁免
注意	是否占用风险保险，占用的比例是多少
	婚姻风险（变更投保人）

5.赔付情况

（1）同时符合全残与重疾，该如何赔付？

对于单次赔付重疾险来说，赔哪个都行，赔完合同终止；对于多次赔付的重疾险来说，按全残赔付，赔完合同终止，而按重疾赔，赔完合同不终止。

（2）18周岁与18周岁对应生效日

举例：

小黄鸭2002年5月1日出生，2002年9月20日保单生效，那么：

18周岁——2020年5月1日零时

18周岁保单生效对应日——2020年9月20日零时

6.免责条款

虽然符合保险责任，但是保险公司不予赔付的情况。免责条款主要涉及身故和疾病两类。

免责条款举例：





责任免除后合同效力问题：



7.释义/定义

关于疾病、各类日期等名词的详细阐述。

疾病释义/定义举例：



4

总结

解读重疾险条款，重点就在保障范围，和疾病定义。而信息不对称的是疾病定义，消费者单看条款，并不能知道或者说并不能理解这是一个什么疾病，除非是身边有案例。

所以，笔者建议保险公司的条款，在解释疾病的时候，能附上一个病理学解释的科普链接，更为清楚明确。抽象的文字，增加了消费者对条款的理解难度，而直观视频可以降低这个难度。

另外，根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，本次重疾定义修订的成果包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

可以看到该修订的影响，更加规范疾病定义：

一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。



不过对于普通消费者来说，可能依然会存在条款阅读困难。可能重疾险产品专家将会长期存在，但出发点在将复杂的疾病定义转化为通俗易懂的文字，并且在研究产品过程中发现疾病定义的问题。而这类重疾险产品专家，或许需要参加一定的考试，或者由疾病定义管理办公室统一招募管理，才能降低条款解读的风险。

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作者：众享优保