意外险之解析

掌舵的鱼1987

基础逻辑和问题

一、什么是意外险

外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害和客观事件导致的伤害残疾和死亡的赔偿。

保费少、多为一年一交、年龄限制小（年龄0-65周岁）。

职业：一般1-4类可投。

二、保险责任

意外伤害死亡残疾保险、意外伤害医疗保险、综合意外伤害、旅行险等。

（一）意外身故：按照保额赔付，比如买了 50 万保额，意外身故能赔 50 万；

（二）意外伤残：根据伤残等级按比例赔付，伤残共分为 1~10 级，1 级最重，10 级最轻，比如买了 50 万，1 级伤残赔 50 万，10 级伤残赔 5 万，以此类推。

意外身故和伤残通常共享保额，比如伤残已经赔了 15 万，后面再身故就只能赔 35 万。

（三）意外医疗保险金和门诊保险金，一般为可选条款，且适用补偿原则。

（四）全残和伤残之间的关系

1、有的意外险合同是只保全残不保伤残，这个要仔细看清楚，到底保的是啥。

2、全残就是伤残达到的最高程度，可以理解为最高等级的伤残，保险合同应该会有明确表述的，例如双目失明……（就不列举了，这些残忍的字眼写的难受）

三、除外责任

（一）故意导致死亡、故意犯罪、酒驾等等；高风险运动。

（二）中暑是身体内在原因导致的、是高温非突发、和身体机能有关。

（三）现在意外险也可能会保猝死。猝死是看似健康，体内有潜在的疾病或意外引发的死亡，发病6小时内死亡，最多心脑血管。

（四）手术意外一般不属于承保责任。

四、赔付原则

近因原则，促成损失结果最直接最决定的因素。

（一）单一原因：属于意外要理赔。

（二）多个原因：这个是比较复杂的。

举个例子：A爬山，跌倒，等待救援，晚上太冷导致肺炎死亡。摔伤、救援、太冷、肺炎，前后存在合理延续、关联，所以死亡的近因是意外跌倒而非肺炎，因此理赔。

再举一例：A患有心脏病，爬山绊倒，骨折，送医途中发心脏病死亡。近因是医生诊断的因突发心脏病而导致死亡的，而并非绊倒这个意外事故导致的。

总的来说，多个原因导致的保险责任认定是有难度的，司法案件中可能还是要结合具体的案件事实来认定。

六、意外险和寿险的区别

（一）寿险和意外险都包含“意外身故”责任，如果发生意外身故，两者都可赔付，且可以叠加赔付。

（二）定期寿险是主要保障【身故】，除了意外身故，还包括疾病身故，作用是在被保人身故后给家人留下一笔钱，让家人可以继续好好生活。

意外险主要的保障是【意外】，除了意外身故，还包含意外残疾，作用更多在于意外导致残疾和死亡后无法继续原来工作的伤残赔付。

七、雇主为雇员购买的意外险

在个人劳务关系中，雇主对雇员在受雇期间遭受的人身损害应承担责任，雇主为雇员购买商业性人身意外伤害保险，可以将自身风险部分或全部转嫁给保险公司，如果存在保险理赔不足以弥补雇员实际损失的部分，雇员有权向雇主主张。（2021）最高法民申3868号

对一份意外险合同的解析

一、保险明细

意外身故和伤残50万元。意外医疗5万元。交通工具身故残疾50万元。（残疾还是身故，还是都有）。猝死20万元。

二、受益人

（一）被保险人和投保人可以指定受益人。可有数个受益人，但应明确受益顺序。投保人指定受益人应经过被保险人同意。

（二）被保险人死亡，保险金作为遗产的情况：

没有受益人，或受益人已经死亡。受益人丧失受益权。

（三）被保险人和投保人可以变更受益人，但应该通知保险人，并经保险人书面同意。

三、保险责任

在保险期内，被保险人遭受意外伤害，直接导致身故或残疾的，保险人承担以下责任：

（一）意外身故保险金

1、遭受意外身故并在180日内因意外事件死亡，保险人支付身故保险金。

2、被保险人在身故前保险人已经支付意外伤残保险金的，保险人在支付意外身故保险金时应扣除累计支付的意外伤残金。

（二）意外伤残保险金

被保险人自遭受意外伤害180天内，保险人按照《保险伤残评定标准及代码》赔付。

两项责任累计给付保险金总额达到载明总保险金额时，合同终止。

四、保险人义务

给付保险金。收到受益人或者被保险人给付请求后，及时核定，情况复杂的，不超过30天。

五、投保人和被保险人义务

（一）如实告知保险人询问，如果未如实告知，保险人有权解除合同，但该解除权行使期限为30天。

（二）保险事故发生后，如实告知保险人。



作者：Nine笔记