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本文主要介绍以下知识点：
1，什么是DRG,什么是DIP?
2,国家医保为什么要做支付改革？
3，什么是百万医疗险？
4，选择百万医疗险，应该注意什么？
5，DRG/DIP改革对百万医疗的影响是什么？
6，为什么百万医疗险仍然是普通家庭第一道防护线？
1，什么是DRG,什么是DIP?
DRG（诊断相关分组）
基本概念：将住院病人按照疾病类型、治疗方式和资源消耗等因素分组，每个组都有一个固定的费用标准。
上限机制：每个病种组都有一个预定的费用上限，即医院对某种病的治疗费用不能超过这个上限。如果治疗费用低于上限，医院可以保留节余；如果超出，医院需要自己承担额外费用。
DIP（诊断-治疗组合）
基本概念：基于历史数据，将每个病人的“疾病诊断+治疗方式”进行匹配和分类，分配相应的医保支付点数。
上限机制：每种诊断和治疗组合都有一个点数上限，这些点数决定了医院可以报销的费用上限。如果治疗费用超过这个上限，医院同样需要自己承担超出的部分。
周凯鹏的大白话解释：医院给你治病是有上限的，超出部分，医院需要自己承担。
2，国家医保为什么要做支付改革？
首先要从原理讲起。大数据原则和基本的逻辑告诉我们，一个地区需要住院的人员、疾病、住院费用应该是相对固定的，也就是说，一个数百万人口的地市级，住院总费用、住院病种的变化应该都不是特别大的。
医保承认过往的合理性，然后以一定的速度测算这个地区的住院医保支出。如：2022年假设甲地区住院医保基金支出是A，住院总费用支出是B，那么我们预算2023年该地区住院医保基金支出为A*(1+7%),继而得出该地区住院总费用为A*1.07/(A/B)=B*1.07。对于医院而言，总的住院费用是增长的；对于患者而言，总的住院费用是可期的，应该是一个多赢的结局。
为什么增长，因为经济社会在增长，医疗行业、医疗需求都应该随着经济社会的发展持续得到增长；为什么要抑制增长，因为经济社会增长是有限的，不抑制这种增长，群众就会觉得看病住院越来越贵，所以这种增长应该是与经济社会发展相适应的。但是，医疗市场具有太大的单向性、不透明性，群众在医疗领域没有任何的议价权，如果没有适当的管制，这个增长速度将如同前些年一样，持续以两位数以上的百分比增长。
周凯鹏的大白话解释：国家心疼老百姓看病花钱太多，过去看这类疾病医院要花多少钱，国家承认了，然后要求医院要在合理范围内增长。
3，什么是百万医疗险？
百万医疗险通常是住院医疗险。在扣除一万免赔额后，对于住院期间的合理医疗费用100%报销。
这里，周凯鹏有三个核心点要提示:
一万免赔额：百万医疗险这种产品得以存在，就是因为一万免赔额。大多数人在住院期间的医疗费用，不会超过1万块钱。
那你可能会说，那保险不是坑人吗，买了又不赔。
不是，1万以内的医疗费用，很多人还是承担得起的，我们承担不起的是几十万乃至上百万的医疗支出费用。也正是这一万免赔额的存在，让那些支出几十万住院费用的人，可以得到报销。
住院期间：有些百万医疗险，会有部分条款约定了住院前后的门诊费用，不过，可以报销部分，还是基本是住院期间的医疗费用。
合理医疗费用：你比如说，住院期间你想整个容，那肯定是不合理是吧，又比如说，你想在住院期间吃冬虫夏草补补身体，那肯定也不合理。当然了，在医保DRG/DIP的背景下，保险公司会更加简易认定合理费用。
4，选择百万医疗险应该注意什么？
保证续保：保证续保期是最重要的，是因为，如果我们人到中年，很容易会出现“三高”的毛病，如果这个时候，我们买的是一年期的百万医疗，那我们很可能就会因体况问题，在一年前合同满了之后，新的一年被保险公司拒绝投保。
健康告知：健康告知就是保险公司会在你投保的时候，问一下你的身体情况，来决定要不要让你投保。健康告知，肯定是越宽松就越好。
（周凯鹏的大白话：就像你去买刮刮乐那种彩票，有的刮刮乐已经完全刮出来了，确定没奖，有的刮刮乐刮了一点，看不出有没有奖。然后这个信息，你不知道，卖刮刮乐的人知道。你的底线最多就是接受刮了一点，看不出有没有奖，如果完全刮出来确定没奖的，你肯定不买。所以，你在买的时候，就会问，你即将要买的那张彩票刮过了吗，刮的程度到哪里。健康询问，大概就是类似这个过程，而健康告知，就像那个卖你彩票的人是怎么回复你的）
外购药责任：有些病，是慢性疾病，但是需要长期高昂的药，这种药不可能依靠通过长期住院来购买，因此，有的百万医疗就罗列了外购药责任，明确注明了哪些药即使你不在住院期间购买，也给你报销。
（周凯鹏的碎碎念：要注意哈，不是注明了你就可以买了之后等报销，而是还要有医生给你开证明，证明你是拿来治你自己的病的，不然你随便买了之后卖出去，这里面多大的利润啊，怎么可能是吧。当然，具体的购买，还要根据你所购买的保险合同，条款是怎么写的）
5，DRG/DIP改革对百万医疗的影响是什么？
费用会降低：因为医疗的上限支出，对于保险公司来说，整体的成本就会控下来，最终投保人投保的费用，就会降低。当然，我们不用把保险公司当作慈善机构，他们降价，纯粹是因为同行之间内卷，这是市场经济下竞争的必然结果。
理赔过程更快：因为现在医院，需要顾虑医疗费用上限了，所以会尽可能减少非必要医疗手段，非必要检查等等，那保险公司针对合理医疗费用的认定，自然可以更加宽松。
治疗手段或许受限制：这是DRG/DIP可能会带来的或多或少的影响，可能过去你有百万医疗，住院的时候，你可能就让医院一切都给你用最好最贵的医疗资源，反正有得报。现在虽然还是有的报，但医院会参考DRG/DIP的指导，合理使用医疗资源，而不是给你用最好最贵的医疗资源。
6，为什么百万医疗险仍然是普通家庭第一道防护线？
保费便宜：相比于动辄上万的重疾险，百万医疗的费用一般是几百到几千元不等，这样的费用，就让普通家庭也有能力全家一起投保，避免存在了风险保障不到位的情况。
转移大病风险：如果能够在健康的时候，及时为自己投保一份百万医疗险，不幸发生风险时，也就少了一份手足无措。
局限性：正如标题所说的那样，百万医疗的适用对象是普通收入的家庭，而对于中高收入群体，他们可能会追求更高的医疗资源，例如，公立医院的国际部，或者是高端私立医院，那他们可能更加适合购买中端医疗险，甚至是高端医疗险。
周凯鹏最后的唠叨：比起买保险，更加重要的是，好好吃饭，好睡觉，在身体健康的时候好好注重养生，保持心平气和度过每一天。
作者：周凯鹏 |
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发表于 2024-6-19 17:27:23