意外险理赔全解析:细节决定成败,这些要点你必须知道

塞翁364

纪安的第8篇原创文章

感谢您的关注和转发



在众多保险种类中，哪个险种的出险率最高呢？答案是意外险，尤其是意外医疗险。此外意外险也是杠杠最高的险种，可移步至我之前写过的文章—意外险—最大杠杆的保险

每个购买保险的人都十分关心理赔问题。即使是几百元的意外门诊费用，理赔的顺畅程度也直接影响着体验。由于不同产品的保障责任各异，理赔流程也有所区别。下面，我将分享自己经历和给客户的意外险理赔案例，以供参考。

01
理赔案例

案例一：自家老二的理赔

我家老二是这次的主角。作为一名保险经纪人，我深知为家庭经济支柱配置全面无死角的健康保障的重要性，所以在出生后不久就给她配置全了保险，给她选择了平安小玩童意外险，保费68一年，其中身故和伤残保额高达20万，意外医疗额度为2万，而且是0免赔，不限社保，如下图



在去年暑假，老二和姐姐在护栏上翻越，不小心摔倒到台阶上，把眼角摔裂了，鼻骨也骨折了，赶紧带她去医院拍片子和缝针，现在她的眼角还有一条浅浅的疤，第二天报案后理赔员联系我，告知以后是否要复查？如要复查等复查结束后，统一提交资料，一次性理赔完。后续在复查后再补充了资料，理赔很快就结束了。



其实后来，她还因为磕伤嘴巴，摔伤鼻子，因为担心，也带去医院检查，不过幸运的是没什么问题，只花了挂号费和检查费，也都通过线上理赔，几乎都是两到三天就理赔到账。

案例二：客户宝宝被狗狗抓伤

客户宝宝不小心被狗狗抓了，第二天才发现，赶紧带去医院打疫苗，她本来打算通过学平险报销，但学平险疫苗有500元的上限，大部分宝妈都是想把最好的给孩子，所以当时打疫苗是进口疫苗300多一针，五针下来得要1500多，显然学平险是无法报销那么多的，还好提前找我买了意外险，后续费用全额报销。



我提醒孩子母亲保留好医院的发票和病历资料，等疫苗五针都打完无问题再申请理赔。这款产品和我们家老二是同款。同样因为符合条款、资料完整且申请及时，理赔非常顺利。

案例三：是习惯性扭伤脚踝的小姐姐

其实这个案例，客户没有主动给我说，而且我在朋友圈看到她受伤的情况，就赶紧询问她有没有去医院处理，客户还非常惊讶，这也能报吗？一直以为这种小事故都用不到保险呢。



其实很多人是不知道什么情况可以申请理赔保险的，这个时候专业保险经纪人或者代理人就非常重要了，如果你也有不知道可不可以申请理赔的，也欢迎交流，



上图是客户第二次扭伤给客户申请的理赔，需要注意的是，很多产品是要求在二级及以上公立医院普通部就医，在紧急就医的情况下，可以就近医院处理，等可以转院时，需要在满足医院条件才能赔付，另一个需要特别留意的是产品的条款，是否含中药和中医治疗，那我这个客户是去的私立的中医院，用的是中医治疗的针灸，推拿等，所以只赔付了西医部分。

02
理赔流程

理赔流程通常分为四步：首先，及时报案，通知保险公司事故详情及个人信息；其次，准备理赔资料，如申请书、身份证件、医疗证明、发票等；接着，提交资料至保险公司进行审核；最后，等待保险公司审批通过后进行赔偿支付。

在申请过程中，需注意以下几点：仔细阅读保单条款，了解保障范围及限制；保存事故相关证据；提供真实有效的理赔资料；核对赔偿金额并签收确认。



03
理赔时需要注意的细节

意外身故里对小朋友的赔付额度是有限制的，一般10岁以下小朋友，身故赔付不超过20万，10-18岁（不含18岁）身故不能超过50万，这是国家规定，也是为了保护小朋友，防止道德风险，除了必须的止血缝合，意外险是不能报销口腔责任的；

就医时一定要注意医院范围，一般产品会限制医院为二级及以上公立医院，如果平时就诊习惯去私立医院或特需国际部的，也有合适的产品来满足需求；

有一些地方是限制购买意外险的，一般这些地方是历史上有过大规模的骗保记录，比如北京平谷、密云、怀柔区，吉林省四平市部分医院等，如果长期在这些地方生活，购买保险的时候要特别注意；

投意外险的时候要注意职业类别，尤其要注意退休人员、家庭主妇和一些特殊行业人员投保意外险时尤其要注意，有些产品是会限制投保；

如果参加任何有奖金、奖项的活动发生意外受伤，或者参加一些潜水、滑雪之类高风险的运动受伤这部分意外赔偿责任是免除的；

意外造成椎间盘膨出或突出属于特殊情况，有些产品是免责的；

最好一次性收集齐所有的资料再向保险公司要求理赔，否则会延长理赔时间。

04
写在最后



选择意外险是一项复杂且专业的任务。只有买对了才能顺利理赔。投保后，请尽快就医、告知医生有商业险、及时联系经纪人并保留好相关资料。生活中的意外难以避免，但有了保险，我们就像拥有了铠甲。



欢迎扫描以下二维码关注

作者：纪安

微信号：13149245128



做一名有温度的专业保险经纪人，不因人情而买单，只因保单值得。

作者：纪安爱冒险