买的医疗险竟然赔不了!揭露百万医疗拒赔真相!

永远就三年疗

买了保险，最担心的是以后不能顺利理赔。事实上，97%以上的人都是能顺利理赔的，被拒赔的是极少数。

那什么情况下会遭遇拒赔呢？今天我们就通过3个真实理赔案例，来聊聊买医疗险时，哪些错误不能犯！

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       看病选错医院，小心被拒赔
首先分享一个长期医疗险的拒赔事件。

2018年9月份，小王投保了某款热销百万医疗险；

2019年3月，小王因心率失常，在武汉亚洲心脏病医院做了微创手术，之后申请理赔，被保险公司拒了；

理由是武汉亚洲心脏病医院属于私立医院，不符合理赔标准。

1.1 保鱼君解读

虽然武汉亚心医院为三级甲等专科医院，也属于医保定点医院，但它确实不算公立医院。

从这款产品的条款来看，保险公司要求的是二级及以上公立医院，这个拒赔是合理的。

事实上，在百万医疗险的购买过程中，很多人都忽略了重要的一点：

在约定的医院，发生约定的住院医疗费用（经社保报销后，超过免赔额的部分），才能报销。

约定的医院

基本上，含有医疗责任的保险都会在保险条款里对“医院”作出明确的解释，通常都在以下这个标准范围以内：指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院。

在此基础上，一般还会进一步明细范围，例如像康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等医疗机构都不在理赔范围内。同时也需要留意是否有指出是普通部。



某医疗险条款中关于“医院”的定义

在这不得不再提醒一下：买保险前一定把条款和投保须知都看仔细了！

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约定的医疗费用

目前市面上的百万医疗险，主要的报销费用包括这8大项目：

住院前后门急诊

在门诊或急诊，发生的医生诊疗费用、检查检验费用、治疗费用、药品费用，都可以报销。但只能报销住院前后在门急诊发生的费用，大多可以报销住院前30天，后30天的费用。

住院

在住院期间，发生上述8项费用，都可以报销。

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指定门急诊，4大类费用

对于一些简单的手术，可能无需住院就能完成，现在很多医院也有日间门诊手术，对于这类门诊手术的费用，百万医疗险也能报销。

医疗险vs重疾险，应该怎么选择？我已经买了300万医疗险，可以不买重疾险吗！

1.2 保鱼君建议

虽然百万医疗险的条款细节比较多，但只要我们提前弄清楚“就诊医院范围”和“门诊保障内容”，理赔还是不会有问题的。

怕就怕有些人不看保障条款，便稀里糊涂的买了保险。


        有医疗险报销，看病就能随便花？
第2个理赔案例同样很有代表性：

2019年12月李先生因肺炎住院，出院后想通过几年前购买的百万医疗险申请理赔，结果只能报销一部分。

理由是：李先生的药品清单上不光有治疗肺炎的药，还有不少治疗肝炎的药。

而医生在病历上并未提及与肝脏相关的治疗，即清单上的这些肝炎药，并没有参与此次肺炎的治疗，所以这部分药品不属于“必须且合理”，不能报销。

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2.1 保鱼君解读

“必须且合理”这个词，随便找一款百万医疗险的条款，都能看到十几遍。那怎样才能算“合理且必须”的费用呢？

“合理且必要”的医疗费用分为两个方面，一方面是符合通常惯例；另一方面是医学必需。

符合通常惯例：通俗来说就是看病的费用，不能显著超出惯例上治这个病要花的费用。因为对同一疾病的治疗方案，大体上是一样的，不可能相差很大。

“医学必需”包含：①是否是治疗所必需的项目？②是否满足安全、足量治疗的原则？③是否是医生开具的处方药？④是否是非试验性的、非研究性的项目？⑤是否与当地普遍接受的治疗标准相当？

2.2 保鱼君建议

虽然有类似的拒赔案例，但只要看病时遵循医嘱，基本是不会违背“必须且合理”原则的，大家不用担心。


        避开这些情况，理赔才安心
这个案例发生在江苏南通。

2017年8月，贺女士给父亲买了份百万医疗险；

2018年10月，父亲突发心梗住院，前后花了4万块，贺女士便向保险公司申请理赔，结果被拒了。

原因是保险公司经核查，发现其父亲在七八年前因反复胸闷心悸住过2次院，当时被诊断为冠心病、心功能II级，明显是既往症，适用责任免除，不予赔偿。

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3.1 保鱼君解读

这个案例主要是针对既往症不赔，那究竟什么是既往症呢？

既往症的定义是：在保险人对其保险责任生效之前被保险人已知或应当知晓的有关疾病或症状。

通常，被判定为既往症的有以下情况：

那些投保前已经完全治愈，或对现在身体状况影响不大的疾病，比如急性肺炎、上呼吸道感染、急性胃肠炎、急性阑尾炎等，都不会被视为既往症。

而那些投保前已确诊的、不可完全治愈的疾病，不管是否持续接受治疗，均视为既往症，比如恶性肿瘤、高血压、糖尿病等。申请理赔时的疾病，跟之前已经患有的疾病、症状是否有因果关系。

如果有，很大概率会被当成是既往症，或者既往症的并发症。如果没有，大概率不会当作既往症，可以正常理赔。

3.2 保鱼君建议

医疗险杠杆高、理赔门槛低，所以免责条款的存在是必要的，不然保费就做不到那么便宜了。

对于我们购买者来说，只要在投保前认真阅读免责条款，做到心中有数，理赔出现纠纷的概率还是很低的。

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结语

保险不好无缘无故的拒赔。什么能赔，什么不赔，保险合同里都明明白白写着。我们要想避免理赔纠纷，就要做到对保障内容心里有数、确保如实告知。

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作者：微信文章