重疾险理赔注意事项——01 恶性肿瘤

素色流年783

关于重疾险的理赔，遇到两个案例，都是关于重疾险理赔。

第一个，是同事的客户，很久之前买的重疾险，做了心脏相关手术，咨询之前卖给他重疾险的代理人，代理人一口咬定理赔不了。这位同事查询了当时他的重疾险条款，发现是符合理赔的，最终，也是帮客户理赔到了十几万。原来，只是那位代理人以为不能理赔，不经核实，差点让客户错过一笔理赔款。

第二个，是我客户的朋友，因为眼球摘除手术，当时无意聊到，我就帮他朋友看了条款，发现是符合重疾中的理赔条件，代理人也是说赔付不了。后续，不清楚进展了，我当时把客户朋友发给我的条款全部截图，让他找医生确认那个理赔标准是否符合，后来没有再来问，也就作罢。

希望通过自己的医学知识和保险知识，把重大疾病保险中的常见病种在理赔实操写清楚，希望客户发生这样情况时候，都可以有清晰的思路吧。

也让保险发挥它善意的功能。

重疾险就医及理赔时的注意事项：

第一，明确告知医生，我有商业保险

第二，描述病情时不要“加戏”，沟通病情的过程中要注意实事求是，不要为了获得医生的格外重视而过度描述自己的病情，这样容易触发不如实告知的风险。

第三，理赔条款要早知道，涉及到某种具体疾病，就医及时通知保险经纪人或代理人，跟医生沟通保险条款中该疾病的理赔条件，确认一下必须所做的相关检查跟化验，这是重中之重。

今天聊下恶性肿瘤的理赔，因为这个病种占比重大疾病理赔是最多的。

因此，聊下恶性肿瘤理赔的实操注意事项。

01 恶性肿瘤相关的病种在重大疾病中的理赔标准

（1）重疾病种：恶性肿瘤——重度



重大疾病保险中恶性肿瘤——重度理赔标准

关键词：组织病理学检查；《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3）肿瘤形态学编码属于3,6,9范畴的疾病。

（2）轻症病种：恶性肿瘤——轻度



关键词：组织病理学

（3）轻症病种：原位癌（并非所有重疾险产品都有，记得查看确认）



关键词：组织病理学

有发现吗？都涉及组织病理学检查来确诊，决定是哪种癌，怎么赔付。

02 为什么在重疾险条款中，组织病理学是金标准，而不是细胞病理学？

（1）首先说说什么是病理诊断？

是指通过手术切除、内镜活检、细针穿刺等方式获取人体组织或细胞，借助显微镜等工具对样本进行一系列处理和观察，研究疾病病因、发病机制、形态结构、功能和代谢等方面的改变，揭示疾病的发生发展规律，从而阐明疾病本质的医学科学，是绝大部分疾病，尤其是肿瘤疾病的诊断“金标准”。

（2）组织病理与细胞病理的区别

两者主要是二者取样方式并不相同。

组织学样本一般通过开放手术、内镜检查或经皮穿刺活检获取。

而细胞学样本一般通过体液、拉网、细针穿刺、脱落细胞等途径获取。

细胞或组织病理结果有一定的差异问题，比如宫颈细胞学病理报告高级别上皮内病变，宫颈活检组织学为鳞状细胞癌。

为什么细胞学提示癌变了，还要再做组织病理呢？

细胞病理诊断是通过微创甚至无创方式从身体搜集一定量细胞，制片，在显微镜下观察，对疾病的情况做出初步预测。细胞学只有单个或者成团成片的细胞，无组织结构，仅能根据细胞的细微结构间接判断疾病。

而组织病理是有创检查，分为两种，一个是术前活检，一个是术后病理。术前活检，是通过穿刺等手段从病人的病变部位选取一点组织，制成切片，显微镜下观察，给出指导性结果，临床根据这个结果，在进行手术或其他手段，给予治疗，术前得到的组织病变量甚少，只能看到病变部位中的一个地方的细胞形态与结构。术后病理是手术切除病变部位连带周围组织，甚至淋巴结及脂肪组织，全部切除，以进行病理检查。术后病理标本量就很足，无疑，术后组织病理是最全面的。

03 确诊流程

（1）身体不适，去医院门诊就医

医生会询问患者病情，“哪里不舒服啊？”“持续了多久呀？”

我们在回答医生提问的时候，需要注意与投保重疾险的健康告知相符。比如投保的时候没有乙肝的告知，但是在门诊就医说自己是小三阳，如果后续确诊了肝癌，就给理赔纠纷埋下了隐患。

投保前健康告知很重要。这里可以看下之前关于健康告知的文章。买保险不扯皮，你必须知道的健康告知。

关于回答身体不适持续的时间，比如刚投保重疾险90天，健康告知中没有告知相应的症状，但是给医生说自己肚子经常痛，持续了一年。这就是明显的不符合健康告知哦。

就诊之前，我都建议各位，知会下自己的经纪人，如果是我客户，直接call me 。

（2）开具相应的检查，可能办理住院

如果报告提示罹患癌可能性高，医生会要求办理住院。根据患者的年龄，是否有基础疾病，目前的检查报告，需要进一步确定手术方式，可能需要术前穿刺进一步确诊，也可能会手术。那么组织病理学检查就必不可少。依然要记住告诉医生有商业保险，入院询问详细病史，务必符合健康告知内容。

有些特殊的情况，比如患者年龄90岁+，有基础疾病，疑似肝癌，已经不适合手术治疗，这种情况无法做组织病理，穿刺可能就会加重患者的癌症恶化，是否就无法获得理赔呢？

如果从理赔条款的确是如此，但是，我认为是可以有争取的空间的。可以找到国内或者国际对于肝癌最新的诊疗指南，找到最佳匹配检查项目，来确诊肝癌。



原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）

另外，之前帮助同事处理拒赔案子，帮助客户查询资料，最终申请理赔。（这个主要涉及对病理报告与ICD编码的对应）。









（3）提交理赔资料

如果已经确诊癌症，走重疾理赔申请需要准备什么资料呢？

一般情况是，办理出院后，提交完整病历+病情诊断书，病历中已经包括了完整了病理报告，辅助检查以及相关的治疗（手术，化疗等），病案首页以及出院小结的疾病诊断。

但是，我曾经办理过一个重疾理赔，客户尚未出院，就已经拿到了组织病理学以及辅助检查报告。跟保险公司提前沟通，递交了检查资料以及理赔申请。

需要注意，在确诊恶性肿瘤后，一定找医生开具病情诊断书。如果重疾险是多次赔付，后续涉及重大器官移植手术或者骨髓移植，计算间隔期，都是按照病情诊断书上的时间，开具病情诊断书宜早不宜迟。



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