重疾险,理赔真的很困难吗?

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保险理赔，一直以来是大家配置保险时关注的核心问题，所以，出险后能否顺利理赔，自然也是关注的焦点。

     经常有客户在问：我买了重疾险，是不是在医院确诊了重大疾病，就可以申请理赔？其实这句话，只说对了一半，今天就来和大家捋一捋，什么是“重大疾病保险”，是否真的这也不赔那也不赔？

     重疾保险：就是被保险人初次确诊患有合同约定的疾病并满足赔付条件，保险公司将按照合同赔付被保险人合同约定的金额。可以用来治病、后续康复、生活，由被保险人自由支配。

     重疾险主要保障合同约定的重大疾病。为了统一行业对重大疾病保险保障病种的定义，避免纠纷争议，保险行业协会和中国医师协会统一规定 28 种高发重疾和 3 种高发轻症的定义，这些病种占重大疾病保险理赔的 95% 以上，是重大疾病保险的核心。

      28种重疾明细如下图。

   



      3种轻症做出了统一定义，即轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

       当然，很多保险产品为了增加竞争力，保障的重疾病种有百来种，其实也是多了些保障，上文也提到了，行业规定的病种就占很高的赔付概率了。那理赔的标准如何？

       重疾险确诊即赔其实是大众对重疾险的误解，重疾险的理赔其实主要分为三种方式。

         1、确诊即赔

     



      我们从重疾明细图可以看到，在必保的28种重疾中，只有3种疾病是确诊了就可以得到赔偿的，其中包括了重度-恶性肿瘤，多个肢体缺失等。不过嘛，这看似是确诊即赔，其实也是有范围的：比如恶性肿瘤，需要明确诊断属于世卫组织规定的疾病分类里面的肿瘤才是可以确诊即赔的，其中还有7种类型的肿瘤疾病不算在重度恶性肿瘤里面。

       2、达到特定状态后理赔

      达到特定状态后理赔这一点其实说起来有点抽象，依旧以具体条款为例来说明：如果要成功理赔严重脑中风后遗症，需要达到两种条件，首先是要由头颅断层扫描（CT）等证实并导致神经系统永久性的功能障碍。而且还要在疾病确诊180天后仍然遗留上图三种状态中的至少一种，才能拿到理赔。



      3.采取特定治疗手段后理赔

      这个相比于上一个就好理解一些，例如主动脉手术等就理赔，具体条款如下，需要注意的是并不是所有手术都能够理赔的，还要符合相关的要求。



      讲到这里，相信大家都会有一个感受：太苛刻了！

     其实，在2007年以前，我国的重疾险市场是很不规范，各家保险公司的重大疾病种类不一，对疾病的定义也不一样。一个患者，可能在A公司能获得赔付，在B公司就不能了。为了规范这种乱象，2007年开始，保监会联合了医师协会，发布了《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》，对25最常见、最高发的重疾，进行了统一的定义标准。2020年底重疾险定义新规后，统一定义重疾从25种增加至28种。（所以标准都是行业统一规定好的，任何一家保险公司对这28种疾病的判断标准是无区别的）

    其实有时候规则它并不一定是限制，很多时候而是对我们的一种保护，重疾险其实也是一个道理。假设一下，如果重疾没有规则，那么理赔标准谁说了算呢？你认为可以赔付，保险公司说不能赔付，那么最终肯定纠纷不断。

     再退一步说，如果进一步放宽它的赔付标准，将一些危重程度没那么大的疾病纳入理赔，或者对于理赔标准放宽，提高赔付的概率，那么，相对应的，我们在保费上的支出也会增加，保险保障的杠杆作用会被极大削弱，那么，你还会愿意配置保险么？

     也许消费者对保险理赔的期望可能与保险条款的实际规定存在差异。这种期望与现实之间的差距可能导致消费者对理赔结果感到不满。因此，如果我们事先对于赔付的标准有了一定程度的认知，剩下的不过是一个接受与否的选择题罢了。

     那如果我们打算配置重疾险，要怎么做才能保证当风险发生时，理赔会更有保障呢？

      为了迎合市场需求，各家保险公司对重疾险进行升级迭代，除了保重疾外，还出现了保中症和轻症的产品。如果你买的重疾险里包含了轻症、中症，那么同样一种类型的病，咱们重疾不能赔，很大可能性还能按中症、轻症理赔。

     而监管只规定了3种轻症，对于其他轻症和中症没有统一标准，每家保险公司、每款产品都可能不一样。挑选轻症和中症，需要注意以下几点：

     ①包含的轻中症越多越好，看看产品有没优先保障28种重疾对应的轻中症。

  



   ②高发轻中症一定不能缺失

  



       ③同种疾病能按中症赔付更好

       除了新规规定的3种轻症，其他轻中症是没有统一标准的，也就是说同一种疾病，在A产品中按轻症赔付、在B产品中可能就是按中症赔付，这种情况，咱们当然选择尽量多按中症赔付的，这样相对来说会赔付的多一点。比如某款重疾险的赔付比例按这个模式：「重疾100%+中症50%+轻症20%」赔付。

       ④留意是否多次、分组赔付和赔付间隔天数

      例如有的产品轻症可以赔3次，但分成4组（具有要看产品的分组情况），第二次轻症理赔还要间隔180天，这样就大大降低了赔付的概率。所以，多次赔付的轻中症，病种无分组，无时间间隔更好。



     重疾险的保障很重要，但也很复杂，要买对一款适合自己的并不容易。今天将重疾险里面常见的一小块掰细来讲，其实就是为了让大家了解，在挑选保险的时候，一定要搞清楚挑选要点和理赔逻辑，如果还有不清楚的地方，可以联系我一起交流。

作者：微信文章