重疾险为什么这也不赔那也不赔

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在漫长的一段时间里甚至到现在，很多人对重疾险的误解就是 只要生病了就能得到一笔赔付款。

是什么原因造成大众这种感受？‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

1、早期从业人员不专业，存在重大销售误导，未尽职尽责给顾客讲清楚产品责任、保什么？不保什么？

2、投保时未如实告知，过往病史，恶意带病投保导致需要理赔时出现拒赔情况。

这里提示下，常见的乳腺结节、甲状腺结节3级以上就会被除外不保。

3、未达到理赔标准

重疾险对于疾病的赔付有明确的定义和标准。确诊即赔、实施特定手术、达到特定状态才符合赔付条件。

4、不在保障范围内

重疾险都有明确的保障范围，只对合同中约定的疾病进行赔付。如果被保险人所患疾病不在保障范围内，也不会给予赔付（主要是一些罕见病）。‍‍

大众内心OS： 那我为啥还要买重疾险？有啥用？且往下看????

一、重疾险的发展史

1983 年，南非诞生了世界第一张重疾险保单。1995 年，重疾险正式登陆我国。 2007 年，保险行业协会和中华医生协会统一定义了 25 种重疾。保险市场进入了高速发展期，重疾险的产品形态一直在不停地向前发展，产品保障更全面，并种不断优化，赔付形式更加多样化。 2020 年 11 月5日，中国保险业协会与中国医师协会正式发布重疾新规。
2021 年2月1日起正式实施重大疾病保险疾病定义使用规范。

2020 年修订版重疾新规扩容了疾病保障数量，优化了重疾分级，纳入了新的治疗方式和医学评价指标。理赔标准更符合目前的治疗手段，用户也更容易得到理赔。新规将原有 25 种重疾定义完善，扩展为 28 种重疾和 3 种轻疾，【新规的28种疾重疾和3种轻疾有统一的疾病定义和核赔尺度（严格、普通、标准、宽松），其他的疾病种类添加及触发理赔的条件就看各家保司良心了】

从 20 多种高发重疾到现在的 100 多种重疾。从重疾赔付一次到分组或不分组的多次赔付，从没有轻症到增加多种轻症、中症、男女特定疾病从轻症赔付一次到轻症分组多次赔付，再到轻症不分组多次赔付，产品可谓琳琅满目。

但不管产品怎么更新换代，疾病定义始终没有改变。而且从每年各家保险公司的理赔年报看，重疾 25 种必保疾病的理赔占了所有理赔的95%，而这其中又有 6 个病种占所有理赔的80%，恶性肿瘤占所有理赔的 60% 以上。所以对于疾病了解的重点顺序首先应该是恶性肿瘤，其次是另外 5 种理赔最多的病种，分别是急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、周末期肾病、脑中风后遗症和重大器官移植术。

二、同样的一个疾病为什么 这家赔 那家不赔

1、保司调查力度不同‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

一些保司可能会投入更多的资源进行深入调查，以被保人工作地、居住地3-5公里的定点医院深入调查投保前的过往病史，查出问题后以此拒赔。

2、对疾病核赔尺度释义不同

【严格】疾病释义中理赔要求条件多，治疗方式单一，治疗持续时间相对较长，免除情况多，化验指标控制严格等情况

【普通】疾病释义中理赔疾病释义中理赔要求相似，条件数量相同，描述无明显差异化的情况定义标签为普通

【宽松】疾病释义中理赔要求条件少，治疗方式多样或不限，治疗持续时间相对较短，免除情况少或无化验指标控制宽松等情况

【标准】《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》中的28种重疾和3种轻症，2020以后保司开发的重疾产品中28+3种疾病都定义标签为标准

????以高发病-严重原发性心肌病举例‍‍

A产品核保标准为【严格】：限制性条件如下 （1）持续180天，（2）继发性引起的不保（3）酒精滥用引起的不保（这条合理）

B产品核保标准为【普通】：除不能酗酒和滥用药物这条合理的规定外，无其他严格限制性条件。

3、达到特定状态的要求不同

????以高发病-冠心病为例

A产品核保标准为【严格】：此描述可触发8种理赔情况

B产品核保标准为【普通】：此描述可触发24种理赔情况

4、同一疾病特定手术标准不同‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

除规定的 28 种标准疾病外，“严重川崎病” 是一个需要做特定手术且条款存在宽松与严格区别的例子。（川崎病也是少儿高发疾病之一，宝妈们要重点关注这条）

【宽松】的条款表述为：被保险人患有川崎病且伴有冠状动脉瘤，并且持续 180 天或者进行了冠状动脉瘤手术，即可获得赔付。

这种情况下，只要满足川崎病伴有冠状动脉瘤且持续特定时间，即使不进行手术也可能获得赔偿；或者实施了冠状动脉瘤手术，也符合赔付条件。这对于患者来说，获得赔付的可能性相对较大，因为疾病发展到伴有冠状动脉瘤且持续一段时间后就有机会得到赔付，不一定非得经历手术这一艰难的过程。

【严格】的条款表述：被保险人必须患有川崎病且有冠状动脉瘤或者其他的血管异常，并且已经进行了冠状动脉瘤手术之后才能获得赔付。这意味着患者必须经历手术这一环节，才能够触发重疾险的赔付。如果只是川崎病引发了一些血管异常，但没有进行手术，即使病情较为严重，也无法获得该疾病的重疾险赔付。这种条款相对来说提高了赔付的门槛，患者需要承担手术的风险和痛苦，且满足手术这一条件后才能得到赔偿。

三、为什么需要重疾险‍

1、提供经济保障，预防因病返贫。

重大疾病的治疗费用往往高昂，高达几十万元甚至上百万元。重疾险提供一笔可观的保险金，用于支付这些巨额的医疗费用。疾病不仅会给患者带来身体上的痛苦，还可能导致家庭陷入贫困。重疾险可以有效地预防因病致贫的情况发生，为家庭的未来生活提供保障

2、弥补收入损失

当患上重大疾病时，通常需要长时间的治疗和康复，一般为5年左右，5年内不复发，痊愈的概率极大。在此期间可能无法工作，导致收入中断。保险金可以弥补这部分收入损失，维持家庭的正常生活开支例如房贷、车贷、子女教育费用等，确保家庭生活不受太大影响。

3、减轻心理压力，减少家庭矛盾

患者不因经济问题烦心，安心接受治疗可助于病情恢复。在一些家庭中，由于经济原因，家庭成员可能会在治疗方案上产生分歧，甚至引发争吵。有了重疾险的保障，家庭可以更加从容地面对疾病，共同商量出最佳的治疗方案。

总结：‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

重疾险不是这也不赔那也不赔，保什么不保什么都清楚的写在合同条款中。在购买前如实的健康告知，看清合同的条款责任。产品都是各有优劣的，赔付全的比较贵；性价比高的有分组；既有性价比又赔付全的，价值条款可能很严苛。在自己经济范围内，结合身体情况及家族病史挑选最合适的产品上车即可。没有十全十美的产品，就像做人不能既要又要还要一样。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍



❗️特别提醒，身体已出现异常指标者，直系亲属患病者在挑选产品时最好选择对自身疾病相关条款描述较为宽松，更容易获得理赔的产品。

例如，目前A指标已异常，向后发展有可能变成B疾病，那么选择产品时要选对B疾病描述更为宽松、更容易触发理赔条件的产品。

当然还是希望有需求的小伙伴在身体健康时进行投保，拥有自主选择权。当变成非标准健康体时，就是保司来决定要不要予以承保了。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

祝您顺遂安康

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作者：微信文章