百万医疗两万元院外药限额,是何目的?

胡胡胡美丽_ss

一、先讲述一下目前的时代背景：

1️⃣ DRG模式下，那些被推出门的“赔钱病人”：医院只给一半的药、医生收治住院会被“罚钱”。链接就不放了，原文你们自己去搜。‍‍‍

2️⃣ 之前的文章????《百万医疗险已经成为行业鸡肋》一文中我们提到医疗行业可能在未来出现执业医生会计化、基础医疗贫民化、和重症拒收普遍化风险。

3️⃣今年7月，卫生健康主管部门针对DRG/DIP2.0召开发布会，提出了两项重要布丁：1.为保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，医疗机构可自主申报「特例单议」，特例单议数量原则上为 DRG 出院总病例的 5% 或 DIP 出院总病例的5‰。2.不得将 DRG/DIP 支付标准作为限额，对医务人员进行考核与绩效分配指标挂钩。‍‍‍‍‍‍‍‍

也就是说，DRG2.0版本施行后，医生们的会计准则还是要背的，但至少不会再出现去年谭强主任给患者开一台手术罚款14000元的付费行医之奇景了。但对于「特例单议」申报的5%或5‰的配额限制也非常微妙，业界多数人对此闭口不谈，懂得都懂吧。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

4️⃣ ????Tripple Bright Healthcare Reform全面铺开，大集采时代降临，国产药全面替代进口原研药，国产耗材接棒进口耗材后各类案例不断。不要问为啥用英文，上一期文章敏感词反复修改7遍才发出来，点到为止，你们心里清楚现状就好，不要在本文评论区添油加醋，免得号炸了。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

总结一下，目前新态势变成了：职业医生会计化、尖端医疗特殊化、基础医疗贫民化；中国医疗进入新时代，主要矛盾已经转化为人民日益增长的品质医疗需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。

二、巨大的矛盾中往往蕴含了巨大的商机。

商业医疗保险具备调动资源和匹配杠杆的天然属性，也就因此成为了解决这一矛盾的最终方案。



首先，选择以自费身份购买普通百万医疗险，可以降低一部分DRG/DIP控费影响，但集采药品的影响你是躲不过的，毕竟公立普通部只有这些药；
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其次，以自费身份购买百万医疗险并选择拓展特需国际部，可以完全规避DRG/DIP控费影响，同时也能降低集采影响；

最后，以自费身份购买高端医疗前往高端昂贵特许私立医院治疗，可以尽情享受无限制的尖端医疗科技和舒适就医体验，但毕竟高疗险一年上万块的价格多数中产也支付不起，更不提初入职场几年钱没挣多少病攒了一身的年轻牛马了。

于是保险公司想了个办法，政策能打补丁，那我也能，再给你推出个外院药附加险不就行了吗？于是一个所谓的医疗险行业的重大创新应运而生：“不限制药品清单的附加院外药责任”‍‍‍‍‍‍



一个30岁男性，选择无社保身份购买长相安2号一般医疗保额200万，保证续保20年；120种重大疾病医疗保险金200万；附加肿瘤院外药保险金200万，跟随主险保证续保20年，限制药品清单；附加6种特定疾病（重疾）特需医疗保险金400万，一共保费也才687元/年。

再附加一个不限清单的院外药品费用才40块钱，感觉真是保障到天花板，给人满满的安全感了。

三、2万块的院外药，是干嘛的？

详读条款，宣传中不限制药品清单的院外药品责任却处处体现着限制：





1️⃣ 不保证续保，本质是单独投保的1年期产品，保险期间届满需要向保险公司申请获得同意后方能续保，产品停售不可续保。

2️⃣ 限制出生以来初次罹患重大疾病；‍‍‍‍‍

3️⃣ 限制药品处方开具的药品必须是被保险人当前治疗所必备的，且必须与国家药品监督管理机构批准的该药品说明书中所列明的适应症相符合；

4️⃣药品处方开具的药品需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。

到底什么情况下能用的到这2万块呢？我想了半天，比如被保人首次罹患肺部恶性肿瘤，刚好某靶向药经过了国内药监的审批，但还没有进入长相安2号肿瘤特药清单，才有可能赔付，但如果这款靶向药在国内适应症是针对胃癌，而国外已经证实对肺癌有效，你就还是用不了。我的医学知识有限，如有错误还恳请各位大佬指正。‍‍

但即便给你用上了，一年2万的限额又够干嘛呢？‍‍‍‍

看到这里可能有人会说这就是宣传噱头，但其实在我看来，这种产品层面的“创新”即没有保障意义，也不利于宣发提高声量反而容易招黑，所以真实目的可能是实现赔付可控前提下给没有数据支持的创新责任做定价测算之用。也许在未来五年、十年积累足够经验数据之后，保险公司可以逐步放开“无限制院外药”责任的保额，但也有可能在逆选择套利风险下没两年就扛不住停售了。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

四：最终解决方案：

在之前的内容中，我们反复强调，普通人面对DRG控费和集采改革的大环境下，想要在关键时刻救自己一命的解决方案就是配置足够保额的终身重疾险。

但对于已经配置了一两百万保额重疾险，有一定消费能力的中产而言，目前的境况让他们颇为尴尬：一方面重疾险不可能无穷尽的去加保；另一方面想要链接尖端医疗资源但高疗险的价格实在让人咋舌。说白了，有点小钱，但是不多，想要医好的，但好的买不起，咋办？‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

有需求就有供给，信美相互新发布的一款‍‍‍‍‍‍‍‍‍支持百万医疗转保、支持疾病复议、保证6年续保的中端医疗险就是现阶段针对品质医疗的一剂解药。





简单来说，它既没有传统高疗那么贵，还可以对接例如海南博鳌医疗先行区的尖端医疗科技，满足了既要又要的安全感，唯一的美中不足，就是它只有保证六年续保。

但这个问题，也完全可以通过一份保证续保20年的普通医疗险加上足额的重疾险来兜底了。这就是我针对目前形势的最新思考，希望对你有用，我们下期见。‍

延伸阅读：Tipple Bright Healthcare Reform全面铺开，普通人该如何应对？
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作者：微信文章