医疗险 | 百万医疗,没有你想象的那么好

王俊杰2017

图：Alice Piaggio

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职业的尽头是保险 | 银行人辞职开启不内耗的新阶段，充实、成长与成就感







百万医疗，对于有一定保险意识、关注网络的人来讲，几乎算得上标配了。2017年众安保险的众安尊享E生掀起大众对医疗险的关注；支付宝平台上“好医保”系列通过网络的各种渗透，让百万医疗险成为很多客户的第一份商业保险。

每个产品、事物的出现，有其担负的时代责任。

百万医疗险，通过其超低的费率水平，提供给了大众在重大医疗费用支出社保外的补偿，每年不过几百块钱的投入，符合其理赔条件可以杠杆到几万甚至上百万的医疗费用报销，简直就是“保险之光”，一举扭转保险像老鼠一样，人人喊打的局面。

在几百元就可以上车，动辄400万的保额宣传之下，很多人购买百万医疗抱着“反正就是便宜，买不了吃亏，买不了上当”的心态；而当风险来临，因为健康告知不规范、就医范围不符、外购药占比大等等因素导致理赔纠纷，又会让大众对保险产生质疑。

时代在变化，在当下，百万医疗是我们在医疗险领域的最基础保障，但能否达到我们预期的效果，答案是NO！

医疗险的预期，作为一般人，其实很简单，不过就是“合理其必需的医疗费用，在社保之外，能够报销”，对于就诊医院，普通国内医院即可，并不会要求到昂贵医院或境外就医。

在DRG/DIP付费改革、药品带量集采、优质医疗资源相对紧缺的时代背景下，百万医疗并没有我们想象的那么好。

免赔额决定了使用频率

百万医疗险，一般都有“免赔额”的条款（部分产品已升级到0免赔）以常见的一般医疗1万元免赔额要求来看，以X医保长期医疗（标准版）来看，其对补偿原则和赔付标准的合同约定如下：



简单一点说，就是说，要扣除社保或其他任何保险之后，真正属于个人支付的部分，才符合报销范围。

目前我们的住院费用大致处于什么水平？国家的统计数据如下：



均次住院费用1万元左右，绝大部分非重大疾病的住院单次费用低于1万元，即使你以“无社保”身份投保，全部住院费用都符合报销范围，单次也达不到报销起点。

而“无社保”身份投保的费率，40岁左右是“有社保”身份投保费率的3.27倍，基本在2000元左右，已经达到“有社保“中端医疗险的费率水平。

免赔额，降低了报销的频次。

外购药决定了药品的选择权

在实际就医过程中，外购药是一个较为常见的情况。导致外购药的因素包括但不限于药占比规定、药品非医保目录、在医保目录但不符合规定适应症、药品用量少且保存条件高等。

在现行的医保体系下，药品分类如下：



目前百万医疗险一般“特定药品费用保险金”这个栏目，动辄都是百万以上的保额，一般人理解的是“只要是医生开立的肿瘤特药，都可以报销”。实际上，这里需要关注合同中对特药用药流程的规定，以及保司公布的特药清单。



百万医疗的特药限定于保司认可的恶性肿瘤，其他重疾需要的外购药无法覆盖；且限定于保司指定的药品清单内。

如果医生建议使用的靶向药，不在这个清单之内，你的选择是？

另一个的常见的场景是，虽然药品在医保目录之内，但是医院因为各种原因，无法提供。以住院常见的人血白蛋白为例，医保规定其适应症为



因药占比考核等因素，人血白蛋白的使用在院内非常谨慎，也是各项医保检查的重点。白蛋白正常范围在35-55g/L，术后或重症病人，从检查结果上看，白蛋白指标大于30g/L但小于正常值，ICU医生建议去院外购买，这个时候，你买还是不买？

医院范围决定了就医效率和体验

不同的时代、区域，就医环境和习惯有较大的差别；而不同的医院，其效率和就医体验，也有一定区别。

以目前高发的肺结节，在成都地区的就医体验来说，胸外科面诊后，医生开立入院单，华西本院普通部排队时间普遍在3个月以上，部分专家7个月以上，而选择特需部排队时间可缩短至1个月以内，如何选择？另一个场景，部分胸外科医生轮岗至华西医院上锦分院，选择该医生只能在上锦手术，而上锦是医保定点医院但不是公立医院，绝大部分百万医疗仅支持二级及以上公立医院普通部，这个时候，你又该如何选择？

秋冬季流感、上呼吸道感染频发，很容易遇到儿童肺部感染而公立医院住院需要排队的情况，而成都大家比较熟悉的锦欣妇女儿童医院、新世纪儿童医院、天使儿童医院、京东方医院、泰康医院都是私立，是选择可以马上入院的上述医院，还是继续等候华西等公立医院呢？

国内部分专科的顶级专家，仅在国际部、特需部出诊，在和疾病赛跑的过程中，效率会成为优先级最高的因素。

百万医疗性价比高，但不一定符合您购买时的预期

医疗险，是面对疾病就医的底气和相对应的选择权；价格和产品定位决定了对应的体验。

百万医疗，讲究所谓的“性价比”，产品体验局限在“理赔”上

中端医疗，外购药是标配，医院范围扩展至特需、国际部及部分私立医院，提供比如绿通、直付、异地交通补贴、护工服务等等

高端医疗，医院扩展至昂贵医院、海外就医

以成都区域的就医环境而言，如果不是非常执着于海外就医的需求，相较于北上广深区私立昂贵医院分布广泛的实际情况，中端医疗更符合本地的医疗市场。

在实际操作上，成人需要面对一个比较尴尬的现状是体况，具体还需根据个人的身体情况、已有保障计划综合评判；而标体人群，特别是儿童，建议将中端医疗险作为基础保障进行配置。


END

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作者：微信文章