百万医疗,不能赔的越来越多了

米老鼠和蓝精鼠v

说了太多保险可以赔什么，但相比来说，你可能更关心买的保险哪些不赔。

那，价格亲民的百万医疗，到底有哪些不能赔？

比较熟知的：自费一万以内不赔、普通门诊不赔、国际和特需不赔、以前的既往症不赔、没走社保报销只赔60%。

比较细节的：外购药不赔，特殊器材和治疗手段不赔，且受医保DRG改革影响很大。

1，免赔额不赔。

保险存在的意义，主要是转移低频高损的风险。

一些高频发生的小疾病，不买保险，自己承担也花费不了多少。

所以，百万医疗，主要是解决住院花费，普通门诊是启用不了的，且自费金额达1w以上的部分，才能报销。

2，已经存在过的既往症不赔。

百万医疗大都对既往症免责了的，如果是因为既往症导致的住院治疗，那就是不赔的。

对于既往症的定义，例如，

合同生效前已明确诊断，并且长期治疗未间断的疾病，比如高血压、糖尿病等慢性疾病。

合同生效前已明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况的疾病，比如哮喘等。

未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓的疾病。

具体以合同定义为准。

3，院外药不赔。

很多时候，因为医保集采或其他原因，医院里没有治病需要的药，或者医院里有，但是目前的病征不满足用药的条件，医生就会让我们去外面药店买，这就是外购药。

例如「人血白蛋白」，如果病征不满足图示标准，但刚好又需要用它，就只能去院外自购。



但，这类院外药，大多数百万医疗是赔不了的，百万医疗险对外购药的赔付是有条件的。

例如，

1）药品清单限制：百万医疗险有特定的药品清单，如果外购药不在这个清单里，那很可能就赔不了。



比如说治疗癌症的靶向药，但如果这个药不在保险合同规定的药品清单里，那买这个药花的钱就得自己出了。

甚至即便在药品清单内，但如果治疗用途不是清单内规定治疗的疾病，也可能赔不了。



或者，

2)购药流程要求：有的保险要求外购药必须经过保险公司同意，按照他们规定的流程去购买才行。

假设生病了需要一种外购药，如果没有按照流程来，没有在指定的药房买，没跟保险公司打招呼就自己买回来了，就算药在清单里也可能会被拒。



4，特殊器械、治疗手段不赔。

有些先进的治疗手段，或者使用的特殊医疗器械可能不在保险的覆盖范围内。

例如，治疗帕金森的脑起搏器，普通的百万医疗就赔不了，如果需要用到这类器材，就需要更高端的医疗险。



再例如治疗白血病、淋巴瘤的car-T细胞疗法，目前很多百万医疗确实也都包含了car-T的药品费用。

比如120万一针的奕凯达和倍诺达，但除了药品费用之外，有些医疗险对这类细胞疗法、基因疗法等，是免责的，也就是不予赔付。



5，未经社保报销，少赔40%。

买百万医疗的时候，有「有社保」和「无社保」的可选项，而大部分人都是选择的「有社保」，包括我自己的也是。

选择「有社保」，则在治疗时经过社保报销后，剩余的部分，由百万医疗100%报销（责任内)；

如果没有经过社保报销，则所花的治疗费只能报销60%，其余40%的部分是不予报销的。

如果需要更确定的100%报销，可以选择「无社保」，这样，无论是否经过社保报销，都能报销100%。

6，DRG控费下的不赔。

有了前面的多数限制，再随着医保DRG改革的深入，越来越多的大病，在医院的普通部都倾向保守治疗，因为医院和医生都要承担费用超支的风险。

例如去年上海知名胸外科医生说的这段话↑

有些病治疗起来比较复杂，按照 DRG 分组给的费用可能就不够用了。

简单来说一种疾病，DRG制度下的分组规定费用是1万块，但实际治疗花了1万5。

那多出来的5千块，医院自己承担，所以在这样的情况下，医生就会选择更保守一万块就能治疗达到出院标准的方法；

如果一万五的效果更好，那么从治疗的一开始，就只能选择以「无社保」身份就医，甚至是百万医疗都无法覆盖的国际部和特需部。

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目前，符合上市销售的药品19万种， 根据2023年版国家医保药品目录，纳入医保可报销的只有3088种。

所以一旦生病住院用上医保外的药品，用上院外的药品，概率还是很大的，了解百万医疗的这些不赔，也就很重要了。

但即使百万医疗有多数限制，不可否认的是，它依旧是当下最具性价比的健康险，是除医保外，每个人都需要的一份兜底。

如果有需求、有条件，那就可以给医疗险升个“舱”，中高端医疗的覆盖面更广。-END-

保险咨询，可联系我的个人微信：Carol_J930，添加时备注来意。

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作者：微信文章