“百万医疗”是个坑吗

123456811

1



这段时间，接连爆出几起某网红“百万医疗”保险的拒赔案，在网上动静都比较大。

比如其中一件是这样的：

客户在2019年初在某平台上为家人（女，58岁）投保了这种“百万医疗”保险，2019年6月，客户家人间断发作胸闷，经诊断为冠心病，2019年8月在北京某医院住院手术治疗。



出院后向保险公司索赔，被以投保时“违反健康告知”为由拒赔。

看到这些拒赔的例子，有人就说了，你们保险真就是一个坑。

网上有很多帖子写保险里面的种种“坑”，把条款里的一些让人想不到（和常识不一样）的细节划出来，你看，是坑吧？

2



客观说，确实有些公司会在条款里列入一些超出行业普遍做法的约束条件，除了可能是为了降低费率（增加约束条件可以降低理赔率，从而降低保费）之外，这也跟公司经营策略、文化、理念等等有关。

不过，很多公司一般都还是规规矩矩采用行业通行的做法。这些约束条件其实是为了能够严谨、准确地划定保障范围，确保将来的理赔不会超出保险公司的想象，不然的话，保险公司的经营会出问题。因为保险公司的钱也不是捡来的，老是亏的话它也hold不住。

比如一个常见的约束条件就是，对于投保前已经出现的病况（既往症），如果投保后又因为同样的病况就诊，那一般都是不赔的。

以上面那个案子为例，

当事人贴出来的病史材料主要就是那份入院记录，从入院记录看，主要是两个地方会引起理赔上的争议：

一是病史主诉里，医生记录“发作性胸闷8年”，对于一位50多岁的人来说，这肯定是会让理赔人员多想的，客户是不是带病投保？不过多想并不能怎样，还要看实际证据。

二是“曾于外院就诊……诊为冠心病”，这是不是指2019年6月的就诊？在这次之前，尤其是投保以前有没有别的就诊记录？这就不清楚了，如果有，那对于理赔的影响就大了。

在这个案子里，根据当事人的具体病史情况不同，可能的索赔结果也是不一样的，可能赔到，也可能赔不到。其中有很多工作需要做，不过客户在这方面不可能专业，所以，也许本来没问题、但结果却对自己很不利，这不是没可能，原因往下继续看，或者，保险公司经过核实之后确认客户在投保前就有相关病史，并因此拒赔，这也没什么好说的。

这里我们并不清楚究竟是怎样的，所以也没法下结论。

3



当然，你可以把所有和常识不太一样的约束条件都称作“坑”。

那么，“百万医疗”保险最重要的是什么？有没有避坑指南？

有，是保险营销员。

好的保险营销员可以让你少踩坑，合理地避开它们，或者及时给你补上这些缺口。

比如前不久，一个朋友给松爸讲了她住院被拒赔的事。她因为年初体检时查出有异常，需要住院做一项检查，于是，就找到了家旁边的一个医院，住了几天院做了这项检查。出院后索赔，结果被告知医院不符合医疗险对医疗机构的要求，拒赔。

客户因为身体有不适，按照医嘱住院检查，不对吗？当然没有不对。

那你们保险公司凭什么不赔？！这……

试想一下，如果在他准备去医院之前他的保险代理人就告诉他，不要去这家医院，你去某某医院——这样后续的理赔就不会有问题了，简单吗？一句话的事。

现实中的医疗环境还要更复杂，有很多想不到，那和保单条款上有没有什么冲突，要注意什么……这事儿能指望投保人记忆力好、到时候记得保单上怎么写的吗？

4



“百万医疗”保险另一个非常重要的地方，是投保时的健康告知。

某保险公司曾做过统计，医疗保险被拒赔的常见原因主要有这些：①不属于保障范围内的就诊；②属于既往症；③等待期内出险；④投保时没有如实告知。

其中，不属于保障范围内，以及等待期内出险，这俩都是没办法的事情。不过另外两条，都涉及到投保时要填的健康告知。上面的案例就比较典型。

关于如实告知的影响，松爸曾经写过一篇的，点这里看：有二年不可抗辩条款，填健康问卷就可以不用如实告知了吗？

没有如实告知的话，如果出险，你的保单可能会面临：

①拒赔。

②拒赔，而且被解约，过去的保费也白交了。

③这次赔付，但接下来保险公司不接受你续保。

④这次赔付，接下来续保也没问题。

最后会是哪一种结果，那就不知道了，这要取决于具体的情况。

这就有点像抓阄了，这是你想要的“保险”吗？

所以，投保前花一些时间看一下健康问卷，和营销员沟通清楚。能不能承保，投保时就确定下来，不要把问题留到以后。

另外要说的是，即使过去有些病史，也不是说就不能买保险了，不同的病况核保不一样，比如甲状腺结节，囊性结节和实性结节就不一样，重疾险可能会除外甲状腺疾病，也可能会标准体承保。再比如有些疾病在治疗后，不同的时期核保结果也不一样。这里涉及的保险利益，有时候可能就要靠营销员来给你争取到了。

5



月初的时候，一位老客户跟松爸联系，她之前在某保险公司投保的住院医疗险要停售了，并且停售后不能再续保，她需要重新买一份医疗险。

停售，对于医疗险来说，是个潜在的大问题。因为很多医疗险产品条款里都明确停售之后是不接受续保的，如果停售之后身体状况还行的话，可以另外再买一份，但如果有变差了，发生过理赔，那再核保的时候就麻烦了，你可能买不了新保单，彻底失去这块保障。

医疗险是微利经营的，如果实际理赔率、理赔金额超过预期，保险公司很容易就陷入亏损。停售是保险公司止损的一种办法，保险公司不是慈善机构，也要赚钱才活的下去啊。

出于信誉的考虑，不管是哪家保险公司，轻易都不会做这种伤元气的事，但是不代表肯定不会。而且，这不是五年十年的事，往往都是几十年的跨度，这就很考验保险公司控制风险的实力了。

所以，对于投保人来说，选择一家保险公司，也是一件值得重视的事。

可以从企业的平均寿命来看一看这个问题，工商总局曾经统计过我国的企业“生命周期表”，各行各业里，金融业因为准入门槛高、企业实力强，是“最长寿”的行业，平均寿命也不到10年。再看国外，美国《财富》杂志的统计数据显示，美国62%的企业寿命不超过5年，只有2%的企业能存活50年；日本《日经实业》的调查显示，日本企业平均寿命为30年。

企业活的比人要艰难的多啊。

6



最后，

其实，落在纸上的文字不可能十全十美，即使是法律这种东西也是，我们现在不就拿鲍某明那个混蛋没有什么办法吗？

“百万医疗”是不是坑，相比下面这两件事来说，我觉得就不算重要了：

第一，你要有。

没有的话，是个黄金坑也和你无关。

第二，你要正确地有。

- End -



以下推送文章也可能会对你有帮助：

怎样才能让保险公司掏钱理赔更容易一些 || 理赔故事（第4期）

想买保险？这八条建议帮你快速入门

欢迎关注真诚、理性的话险为依公众号。



本文仅代表松爸个人立场，不能代表松爸所在公司。

图片主要来源于网络，如有侵权，请与松爸联系。





坚持了一个月的周更，求鼓励，求“在看”啊↓↓↓
               
作者：话险为依