DRG改革下,百万医疗不香了

今早我梦醒了坎

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偶然看到一张图表，内容涉及DRG医疗改革议题，其实与老百姓息息相关。

我认为有必要让大家了解当前医保体系正在经历的变革，

这是一个与每个人利益紧密相关的话题。

正如上图所示，许多药品在公立医院已无法购买。

这会引发什么问题？很多人其实并未意识到。

未来我们可能需要在医院之外才能买得到这些药，但，在外面买的药是不是也能报销？在哪里能够买到？能报销多少？

相信这些是最受关注的点。

其实早在几个月前我已经写过一篇关于DRG改革的文章。

揭秘DRG／DIP医保改革：您的医疗权益将如何被重塑？

今天想要再次详细探讨这些问题。


一、什么是DRG？

简单来说，DRG是一种医保改革的制度，而为了适应这项制度，相应地推出了一套与其对应的新的支付标准，即DIP（病种分值付费法）。
在这套新的标准下，医保的付费结算方式将会发生变革。

患者与医院之间的结算依然不变-按照项目来计算，但医院与医保局之间的结算方式——则从以往的按项目付费转变为按照DRG/DIP来付费。

可能这时候大家会问了，这跟我有什么关系？

我们先看下图。




二、DRG改革的背景其实，DRG改革本意是利民。改革主要是基于几方面压力：1.人口老龄化和少子化的双重压力2021年-65岁及以上-2.05亿-占比14.2%2035年-65岁及以上-3.46亿-占比20.5%2050年-65岁及以上-4.49亿-占比37.3%我国即将达到重度老龄化社会标准，这意味着未来使用医保的人会越来越多。

2022年新出生人口956万，出生率6.77%，死亡率7.37%，出生率<死亡率，我国61年来首次出现人口负增长。2023年我国新生人口约900万。2024年上半年，我国出生人口数量只有433万，预测2024年出生人口不会超过800万，仍会延续去年和前年的人口负增长。人口逐渐减少是未来大趋势，这意味着医保资金池面临巨大压力。

2.医疗保健需求大

3.医疗通胀加剧

4.医保、医疗、医药“三医问题”


国家医保局官方披露，2021年全国医保基金收入2.88万亿，支出2.4万亿，当年结存2700亿左右，这个数字看上去很多，但就像我们自己对攒钱和花钱的亲身感受一样，钱一点一点攒起来很难，花出去的时候却是唰唰的。
基于此，国家也进行了一项保守的预测：到2026年，医保的收入可能无法满足当年的支出需求；而到了2035年，医保的累积结余可能会消耗殆尽。这些数据已经清晰地揭示了潜在的风险。毕竟，我们国家的医保基金如此庞大，不能任其逐渐枯竭。国家也绝不会坐视这种情况发生。因此，改革的目标是确保我们的医保系统未来不会出现资金短缺的问题。



来自《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》
其实核心目标主要有3方面：（1）管控医疗费用，防止过度医疗；
（2）让更多人享受到基础医疗资源；

（3）缓解医保基金压力。


三、DRG医保改革可能产生哪些问题？我们来看看美国和德国DRG改革实践进展如何：


同样的问题，在我国也存在。

【过去】按项目付费医院花多少，医保局按比例报销多少。医生给患者使用了多少药品，开了哪些检查，医保按比例支付，被动买单，医疗机构想要实现收益最大化，在一定程度上会诱导过度医疗。【现在】按病种付费医保确定支付标准，如果医疗费用超标，超出部分由医疗机构自担亏损。因此，医疗机构需要在保障医疗服务质量的前提下，花最少的成本把病看好，以获得最大的正向结余差。一些医生表示，由于DRG禁止了之前临床上的很多操作和用药，导致他们不会看病了。这些行为通常被医保部门认为是过度诊疗、超标准用药，但在一些医生看来，它们都是经验性的诊疗，在长达几十年的时间里都是这样操作的，突然说不规范，短时间内很难适应。例如，现在医院里肿瘤患者的化验单子开得是越来越少了，针对疑似肿瘤的患者你可以开 CT 和病理，但是不能检查肿瘤指标，开了就要被DRG 扣钱。医保局对此做出的解释是：患者只是有症状，并非肿瘤确诊，不能检查肿瘤指标，按照文件，只有肿瘤患者才能开肿瘤指标，肿瘤指标对确诊肿瘤不能起到决定作用。放在以前，为了佐证患者的病情，医生通常都会选择给患者开一个肿瘤指标。换句话说，
医院结算方式的变更可能会导致最终费用转嫁到患者身上，归根结底，还是普通民众来承担这些费用。

1.医疗服务统一定价

医改实施后，医疗费用将根据DRG的疾病治疗限额统一结算，这使得百万医疗险的实用性大大降低。

比如，甲配置了百万医疗险，因病住院，DRG为该疾病设定的限额是1万元，而实际治疗费用为1.5万元，自费部分大约是5000元。

但由于百万医疗险通常设有1万元的免赔额，即使医保报销后，剩余的自费部分也未达到保险公司的理赔起付线，因此无法获得理赔。

所以，我一直想要提醒大家，你手中的百万医疗险可能变得不再那么有用，因为大多数人购买的都是这种有1万元免赔额的百万医疗险。

2.治疗选择受到限制

设身处地想一想，如果医院需要自行承担超支的风险，医生在治疗时可能就会避免开具较贵的药物，而倾向于选择更经济的国产药或仿制药，同时可能会减少患者的住院时间。

毕竟医生每天接诊量很大，难道他们要看一位患者算一次费用吗？

因此，好药/复杂治疗方式的使用会更严谨，医院/医生更偏向保守的药品及治疗方式。

一位上海胸外科医生曾公开谈论DRG改革后的情况，他因为开出的处方超出了限额，结果不得不自掏腰包支付额外的14000元。

请大家设身处地想一想，医生辛勤工作、治病救人，结果却要面临扣工资的情况，他们内心会是怎样的滋味？

正因如此，医生在开药时可能会避免使用效果更好但价格更高的药物，而患者也因此可能无法充分享受到医疗技术进步带来的益处。

3.院外药花费会相对增加

由于公立医院集采的药品多为国产药。

DRG之后，许多价格较高的特效药或进口药只能在医院的自费药房或私立医院购买，这导致了院外药的产生——这增加了医生建议患者院外购药的可能性，常规医保无法覆盖。

事实上，患者需要承担的费用相比之前可能会有所增加。

4.住院周期相对缩短

为了有效控制成本，医院仍会为病人提供治疗。但通过在一定程度上降低患者在医院的住院时间，实现控费目的。

这可能通过一些措施实现，例如安排病人转至门诊治疗、或是多次住院等。当然，这些做法也可能引发一系列新的问题。

因此，如何在成本控制与医疗服务质量之间找到平衡点，是一个亟待深入探讨的问题。

虽然在制定政策时已经考虑到了一些因素，比如引入了CMI指数（病例组合指数），来解决费用极高的病例、费用极低的病例以及其他特殊病例的结算问题，这些措施尽管具有一定的灵活性，却缺乏个性化考量。

未来在大型医院就诊时，如果医院的CMI值过高，患者可能就会面临被迫转院的情况，老百姓几乎没有选择权。

即便是特殊病例，也会严格控制按项目付费的患者数量，规定按项目付费的患者数量不得超过每月总出院人次的3%，这一切都是通过硬性指标来严格控制的。

对于患者而言，重大疾病的就医难度实际上增加了。

医院在提供医疗服务的同时，还需要考虑经济效益，可能会倾向于接收年轻、治疗成本较低、利润较高的患者。如果患者仅持有医保，那么就只能被动地接受医院的安排。



四、DRG改革好处说了这么多弊端，难道这项改革没有带来任何好处吗？
当然不是，如果没有任何益处，国家何必大费周章呢？

实际上，这项改革早在2019年就已经开始在30个城市进行试点。如果没有取得一定的成效，国家也不会决定全面推广。

从一些城市的试点结果来看，确实取得了一些积极的成果。

以重庆为例：

在某医院实施DRG支付方式改革后，医院的平均每次治疗费用减少了2110元，药品和耗材的平均费用降低了956元，总共为医保基金节省了1.1亿元。

这确实是一个相当可观的数字。至少可以说，这是实现了一个小目标。



同时，患者的确能够减轻一些经济负担，使得基础医疗资源能够覆盖到更多人。

但如前所述的问题依然存在，许多疗效更好的药品需要在医院外购买，创新治疗或药物、诊疗不足、住院时间长、复杂病症患者的就医难题、护理和康复需求、转至民营医院、重症医疗资源紧张等问题仍然待解决。

这些问题可能会促使人们对高质量医疗服务和自由就医的需求激增，人人都希望：

（1）特定药品不受限制，能够使用优质和先进的药物；

（2）就医自由，不受限制；

（3）医疗资源丰富，包括多学科会诊和预约顶尖医疗机构。

如果仅仅依赖医保，上述需求可能难以得到满足。

国家在这方面是明智的，既然有个性化的需求，那么就需要个人来承担相应的费用，这样问题就转嫁给了普通民众。

这就类似养老问题，过去的养老靠的是政府，而现在还可以吗？

尤其当一个国家变得愈发强大时，这通常意味着国民的素质也在不断提高，许多问题需要国民自己主动解决。每个人都积极参与，整个国家才能充满活力，国家的发展也才能持续向前。

国家的决策层，往往在下一盘大局棋。

因此，我们普通人需要考虑的，是如何为自己和家人配置充足的商业保险。


五、如何配置商业医疗险还是要根据每个家庭的具体情况和预算需求来决定。

总之，社保是兜底，再搭配一个有社保版的百万医疗险，增加院外药和5000免赔的可选责任，对一般家庭来说已经足够。对于那些家中有老人或者有较多既往病史的成员，可以考虑购买惠民保，这类保险可以覆盖既往症的赔付。而对于经济条件不错的家庭，可以考虑购买中高端医疗保险，这类保险通常没有免赔额，提供的服务和保障品质都非常优越。医疗险通常是根据实际费用进行报销的，而重大疾病保险则是一次性给付的。因此，配置一份重疾险是作为生病期间3-5年收入损失的补充。对于老人，无需配置重疾险，但如果条件允许，可以考虑购买防癌险。意外险是每个人都应该考虑的基础保障，因为意外导致的医疗费用，大部分社保是不报销的。至于家庭的主要经济支柱，寿险也是必不可少的。无论因为何种原因提前离场，寿险都能为家人留下一笔赔偿金。这样，即使是突发风险，也能为家庭留下爱与责任，而不是债务。

六、如何理解DRG医保的DRG改革，好比吃自助餐，每人的费用标准是固定的，对餐厅而言，如果顾客吃得多，餐厅成本增加；如果顾客吃得少，餐厅则能获得更多利润。但这种模式可能导致以下结果：1. 菜品种类减少，选择变少。正如图片所示，实施DRG后，一些效果好但价格较高的药物可能无法在普通医院购买，需要到特需门诊、国际部或私立医院购买，因为这些地方不受DRG限制。这是降低成本的最直接方式。2. 特色菜品消失。每家餐厅都有自己的特色菜，这些菜品往往价格较高、制作复杂。但如果餐厅只能收取固定费用，这些特色菜可能就会消失，取而代之的是替代品，比如用豆腐模仿肉的味道，但实际上并不是肉。同样，在医疗领域，如果有更好的治疗方案能带来更好的治疗效果，但成本超出了定价，为了不亏损，最终提供的可能就是没有特色菜的方案。3. 就餐受限。如果只支付固定费用，却总是点那些制作复杂、价格昂贵的菜品，餐厅可能不欢迎你，可能会建议你去其他餐厅就餐。在医疗领域，对于病情复杂、基础疾病多的患者，未来医院收治可能会更加困难，可能会建议患者去其他医院就诊，毕竟这样的病例费用容易严重超标。写了这么多，花了一整个周末，其实也是想尽力让大家了解到DRG对我们的影响，多一份未雨绸缪，让未来生活更加安心从容。



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