医改DRG/DIP持续深化,百万医疗还买吗?

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“ 今年7月，国家医保局发布了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，根据通知要求：“2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性”。




随着国家医保政策的持续深化改革，对看病来说，可谓影响深远。DRG和DIP是如何影响我们就医看病的？百万医疗险在持续深化的医改过程中还有价值吗？中端医疗险、高端医疗险是否会成为我们的新增需求？今天就和大家简单交流一下这个问题。”

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什么是DRG/DIP？

DRG，即按疾病诊断相关分组，是指将患者按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度分成一定数目的疾病组，每个组都有一个统一的收费价格。

DIP，即按病种分值付费，是指将每个疾病诊断按照治疗方式不同进行分组，然后医保部门会根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

DRG/DIP是医保支付改革两种策略，但其最终目的均是为打包定价，控制医保开支，防止过度医疗，巩固国谈与集采的地位，提高医疗服务的效率和质量。

其实DRG/DIP最直接影响的是医院收支，即医保局不再和医院按照所有病人治疗项目的数量和实际花费进行结算，而是按病种打包向医院进行医保支付。同一个编码下的病种，无论治疗项目多少，整体预估打包价格，到年底由医保局给医院结算。超出打包价格外的花费，医保局不结算，只能由医院负担；节余部分则由医院留用。

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为什么实行DRG/DIP？

当前我国老龄化持续加深，国家医保基金承压，倒逼医保政策持续改革。



一、老龄化持续加深，发展速度快于西方国家



我国已加速步入重度老龄化，按照联合国关于老龄化的划分标准：



轻度老龄化社会：60岁以上人口占总人口比重超过10%，或65岁以上人口比重超过7%；

中度老龄化社会：60岁以上人口占总人口比重超过20%，或65岁以上人口比重超过14%；

重度老龄化社会：60岁以上人口占总人口比重超过30%，或65岁以上人口比重超过21%。



根据国家卫健委的预测，2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，占总人口比重将超过30%，进入重度老龄化阶段。



当前我国老龄化速度远快于西方国家。我国从轻度老龄化到中度老龄化仅用21年，远快于其他国家。从65岁以上人口比重超过7%的轻度老龄化到65岁以上人口比重超过14%的中度老龄化，日本耗费25年；欧洲高于46年；高收入国家花费超过52年；美国超过65年，而我国仅用了21年，老龄化发展进程远快于西方国家。快速老龄化以及平均寿命的延长，对我国医疗保障系统提出更高的挑战。



轻度老龄社会——中度老龄社会耗费时间





二、人均医疗费用逐年上涨，政府支出压力提升



政府卫生支出增速最高，投入不断增加。政府卫生支出增速最高，投入不断增加。根据《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，2022 年全国卫生总费用初步推算为84846.7亿元，其中，政府卫生支出23,916亿元，占比为28.2%;社会卫生支出38,016亿元，占44.8%；个人卫生支出22,915亿元，占比27.0%。2022年政府卫生支出同比增长16.3%，高于社会卫生支出同比增速以及个人卫生支出。



政府卫生支出增速情况表





卫生费用占GDP比重与人均卫生费用占比逐年提升。截至2022年，我国卫生总费用占GDP比重突破7%，2002年至2022年我国人均卫生费用CAGR为13.9%，老龄化持续加深背景下有望维持高速增长。







三、昂贵医疗与药品持续萌芽



癌症治疗技术高速发展，昂贵医疗与抗癌药持续萌芽。随医学技术的高速发展重大疾病的治疗技术逐渐成熟，恶性肿瘤的治疗方式与药品不断萌芽，其中质子重离子放疗、超百万一针的CAR-T疗法以及仑卡奈单抗，均在近年获得媒体与公众的关注。







目前我国的医保基金收支为现收现付制，即当年收入用于当年的支出，由于年轻人群的患病率以及就医费用低于老年人群，可以理解为一种代际的转移支付，过去我国的人口结构为正三角，有大量年轻人群，但当前老年人群的占比持续提升，人口结构已发生明显变化。我国医保基金近年或有赤字风险。根据中国社会科学院社会发展战略研究院发表的论文预测结果，预计在2026年医保基金当年结存将首次出现缺口，到2034年累计结存将首次出现缺口。



那么政府要怎么才能走出医保资金枯竭的困局？人口持续下滑已成定局，无法调节开源的情况，那么节流就是唯一途径了。DRG/DIP随即应运而生。

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DRG/DIP的影响有哪些？

优点

DRG/DIP制度下，一方面，激励医院和医生主动规范医疗服务、控制成本、减少资源浪费；另一方面，引导医疗机构提高疾病诊治能力，通过高质量的服务和技术水平，降低治疗成本。

在这里，关于DRG/DIP制度的优点我们就不展开详细说明了。后面我们主要通过看看该制度下有哪些不足，我们作为患者应该采取哪些更好的应对方案。

不足

一、患者就医体验变差

1.DRG/DIP制度下，轻症病人成为“优质病人”

因为现行医疗改革体制下，对于某一种病，医保额度已经进行了规定，病种单一的轻症病人，治疗成本低，医保有结余，医院或者科室有盈利；倘若对于病情复杂的危重患者，治疗费用高昂，超出医保规定的额度，治疗成本由医院承担。

在此背景下，部分医院有动力增加对病人的选择性。

2.受制于DRG/DIP制度，患者的住院时间也受到了严格的限制

甚至在今年4月11日，在国家医保局2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司负责同志特别强调，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，但针对目前这种行业“潜规则”，患者又没有任何主动权。

此前，光大证券调研过浙江某家肿瘤医院，发现从2020年DRG实施以来，患者平均住院时间和住院花费都有所下降，但满意度也下降了。

患者平均住院日：从3.92天下降到3.65天；

患者住院均费：从1.62万降到了1.45万左右，而自费比例没有明显提升。

但是，住院患者满意度下降了4.02个百分点。住院天数和费用都少了，却没能让患者满意，只能说明，病症治疗效果变差了。

3.患者外购药等治疗成本增加

凡是最近两年住过院的都能发现，近年外购药的情况越来越来多。



住院部只能给患者开6瓶丙球，如果患者需要继续治疗，那剩下的6瓶，他就必须院外自费购药了。其实这种现象不少见，2020年上过热搜的张培爽（化名），就把医院告上了法庭。张培爽（化名）父亲巨细胞感染，治疗下来发现，很多像“锋卫灵”抗生素、人血白蛋白、多粘菌素、丙球、更昔洛韦这些药品，都在医保目录内，但他都需要自费买。治疗下来，院外购药50 多万元，全自费，医保一分也报不了。其实，也不难理解，DRG 实施，医院出于控费考虑，医生开药的这道选择题，会越来越难做。

为了控制医保费用支出，医生还可能建议患者采用特需部、国际部、院外购药，甚至换院治疗等方式规避医院的超额成本。但对于患者而言，无疑增加了治疗费用，这些转嫁给患者的成本，社保大部分均无法报销。

4.DRG成三级医院核心评价体系

根据国家卫生健康委发布的《三级医院评审标准（2020年版）》。该版本主要增加了医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测以及DRG评价、单病种质控和重点医疗技术等日常监测数据的比重，并大量应用DRG评价体系。

在医疗服务能力指标中包括收治病种数量、住院术种数量、DRG-DRGs组数、DRG-CMI、DRG时间指数和DRG费用指数共六项指标。这些指标均与DRG直接相关。

例如DRG时间指数是指医院治疗某病组所需要花费的平均时间，DRG费用指数则是指医院治疗某病组所需要花费的平均费用。这两项经过权重调整后的指标可以衡量医院的效率。那么从医院角度来说，在同等条件下，尽可能的降低治疗时间以及平均费用，将更有利于提升医院的评价结果。





这会不会让不少患者担忧，医院以后会不会不愿意接治难度高、风险大的手术和病例呢？为了降低医疗成本，催促患者尽快出院呢？

二、门诊诊疗增多

DRG/DIP的实施，对住院的报销进行了控制，那么相反就会增加患者门诊诊疗支出：能不住院的尽量不住院，住院期间的检查和治疗，尽量挪到门诊和日间手术。相对于住院，医保在门诊上的报销限额和比例一般更低，没报的钱走医保个人账户或者自费。

以美国为例，DRG控费仅针对医院住院业务，因此自1984年DRG落地开始，美国医院开始更多将病人引导至门诊进行治疗，门诊收入占比快速提升。从1984年到1996年，美国医院的住院收入占比从81%大幅下降至64%，而门诊收入占比从14%大幅提升至30%。

1980-1996年美国医院收入结构及不同时期各业务增速情况



三、保守治疗增加

医生会更偏重于用基础的药物和保守的治疗手段。通常对于，效果更好、副作用更小的进口药，或者更加先进的治疗手段，意外着整体费用也将更高，因此选择更加传统或者保守的治疗方式，可以有效降低治疗费用。

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百万医疗究竟还买不买？

一、医疗险的分类

首先，先要了解医疗险的分类。医疗险主要可以区分为：国家社保、百万医疗、中端医疗、高端医疗。除了国家社保外，百万医疗、中端医疗、高端医疗均为商业保险。



国家社保：社会医疗保险，是由国家统筹的全民普惠制保险，价格便宜，不限年龄、不限身体情况、不限门诊还是住院。医保虽好，但凡事都有两面，医保在费用报销范围、报销额度、第三方责任等方面均有严格的限制。根据2024年实施的医保药品目录：社保目录内甲类药和乙类药共3088种，仅占2%左右；社保目录外丙类药15000多种，占比98%左右。根据最新公布的2025医保药品目录，社保目录内甲类药和乙类药增加至3159种，当与社保目录外丙类药相比，仍然占比极低。

百万医疗：近几年百万医疗险特别热销，得到了大量消费者的认可，主要是其价格便宜的同时很好的弥补了医保的报销局限性问题。主要解决了万元甚至是百万元以上的大额住院医疗费用，一般可以覆盖几十种常见的外购特药。

中端医疗：中端医疗是百万医疗的升级版，百万医疗转移的是较大“住院费用”的支出风险，而中端医疗在此基础上，还能提高就医品质。主要就是提升就医环境、实现0免赔额，支持少部分特定医院直付服务，可以附加报销门诊费用。

高端医疗：对比百万医疗和中端医疗，高端医疗所追究的不单单是解决医疗费用和就医品质的问题，更是上升到“实现就医自由”的高度，通常高端医疗具有更广阔的服务网络、高额的保障额度、丰富的保障范围、人性化的理赔服务。

二、商业医疗险是必要的补充



社保是国家提供的基础社会保障，但商业保险可以提供更全面、更个性化的医疗保障，并提升就医质量。特别是在当前DRG/DIP下，医疗费用紧缺，如果对就医品质有更高的追求，那么购买商业保险是一个非常不错的选择。

三、百万医疗仍然是性价比很高的基础保障，但保障作用逐渐降低

百万医疗险是基于项目制报销设计的保险产品，但DRG/DIP实施后，部分医院更倾向于开医保内药品或按DRG/DIP标准治疗，这确实让百万医疗险的报销范围受到影响。

1.外购药方面，百万医疗主要保癌症外购药，不保其他药

以支付宝中热销的好医保-长期医疗（旗舰版）产品为例：其特定药品费用保险金仅仅包括恶性肿瘤药品，且需属于保险公司指定的特定药品清单内药品。



在实际住院过程中，以术后常用的人血白蛋白为例，正常成人白蛋白正常水平是40~55g/L，当病人白蛋白高于30g/L时，输白蛋白不符合医保规定，需要医生打申请且医保不予报销。但一些患者由于手术创伤、术后禁食等原因，经常患者人血白蛋白在30-40g/L之间，不补充可能出现水肿、切口不愈合等并发症，这种时候医生往往会推荐院外自购，更有助于病人的康复。这种情况下，百万医疗是不能报销的。

以一瓶10g（20%，50ml）的人血白蛋白来说，市场价500元左右。病人一般需要输入5-7天。以一天2支算，得花5千-7千元，对普通人来说也是一笔不小的开销。

2.百万医疗通常具有免赔额

根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2022年、2023年期间受到医保改革政策等因素的影响，全国职工医保参保人员的次均住院费用逐年降低，2023年全国职工医保参保人员的次均住院费用为12175元。而百万医疗通常具有免赔额，以支付宝中热销的好医保-长期医疗(标准版)为例，其一般医疗的免赔额为1万元，而且通过基本医疗保险、政府主办补充医疗和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。说白了就是这12175元的住院费用需要扣除医保报销的部分后才能用于抵扣免赔额，那么对于1万元的免赔额来说，赔付机会又有多大呢？



此外，百万医疗是针对住院医疗的费用进行补偿，那么DRG/DIP实施后，医生更倾向于门诊治疗，因此患者使用百万医疗的频次下降，而门诊费用增加，这些都不在百万医疗的报销范围之内。

当然，这里也需要强调的是，百万医疗险的初衷是为了解决大额医疗费用的开销。普通小病小痛，花个几千块，谈不上风险。高频刚需不是保险的本质。保险是杠杆，是用来转移概率低，且对家庭造成严重财务损失的风险。因此对于普通疾病住院来说，如果仅仅希望百万医疗产品来完全覆盖医疗费用开支的话，肯定也是不现实的。

虽然百万医疗仍然有诸多不足，但百万医疗仍然是目前性价比最高的医疗补充方案。百万医疗仍然可以解决DRG自费部分，且相对于中端医疗和高端医疗，保费低廉，并且比城市惠民保类的产品而言，报销门槛还是低很多。例如北京普惠健康保的健康人群免赔额为1.5万元，特定既往症人群免赔额为1.5万元，这些比常见的百万医疗1万元免赔额或者0.5万元免赔额还是高不少。

如果选择百万医疗险作为医保的补充，我们要关注的几个未来有可能升级的方向，可供挑选时的参考：一是加强门急诊保障，比如新增一般门急诊，住院前后门急诊扩充到住院前-中-后门急诊等；二是扩充外购药保障，比如增加更多药品、耗材，甚至完全放开清单；三是可以提供更多的增值服务，像转诊、康复护理、重疾绿通、二诊等，来应对医院控制成本，缩短住院时间会带来的一些问题。

四、部分中端医疗产品可以有效避免DRG/DIP制度下的影响

中端医疗产品主要是介于百万医疗和高端医疗之间，通常中端医疗可以选择公立医院的特需部或者国际部，因此具有更好的就医体验。初此以外，在保险责任方面，也与百万医疗有着明显的区别。

首先，中端医疗产品可以选择附加门诊责任，赔付门诊费用，可以规避DRG/DIP下，医生更倾向于门诊治疗带来的门诊费用增加的风险。

其次，中端医疗产品可以报销购特药，有的产品甚至可以报销全部的外购药，这部分产品是没有药品清单/病种限制的。

因此，对于中产来说，从市场中挑选一款适合自己的中端医疗产品，仍然可以有效地规避DRG/DIP制度的不足。

五、高端医疗是最优解

除此以外，如果预算够，想真正绕开DRG/DIP的限制，在诊疗过程中享受最好的治疗品质，覆盖所有外购药，高端医疗险一定是最优解。



对于高端医疗险产品，往往我们追求的是就医品质，在配置高端医疗产品时，我们可以优先选择产品持续时间长、续保更稳定的大公司产品，同时不走医保时也能100%报销。

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作者：微信文章