医保支付改革,百万医疗不香了?

风吹吹蛋蛋疼风w

一、医保支付改革的DRG和DIP是什么？2021 年 11 月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，要求协同推进与医疗机构配套改革，促进医疗机构推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。


医保支付制度迎来重大改革，国家医保局发布新支付方案，推动按病组 (DRG) 和病种分值 (DIP) 付费模式全面铺开。

DRG付费是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。DIP付费 则是利用大数据将疾病按照 “疾病诊断 + 治疗方式” 组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

DIP（1.4 万+个组别）在一定程度上弥补 DRG 因分组粗糙（618 个组别）可能带来的错杀缺陷，比如针对于同一种疾病因病情进展程度不同采取保守治疗与手术开刀治疗应该是不同的限额，DRG 下可能为同一限额，而 DIP 则可以更细致依据“疾病诊断+操作方式”的不同组合进行聚类分组。
DRG 和 DIP 付费模式通过打包定价的“预付制”方式，促使医疗机构主动控制成本，规范医疗服务行为。通俗来说，医保基金里的钱不够了，需要把钱花在刀刃上，医保里的钱，不是你想花就能花。一旦确定生的病属于什么组别，基本就确定了要多少钱，即使你自己愿意多花钱，也花不了，因为医保基金里的钱不够了，怎么花，有一套复杂的标准的，不是你想花就能花。题外话，把这些分组都开发到电脑里，再把检查结果输入进去，是不是自己可以给自己看病了？或者以后每人一个ai家庭医生？






二、医保支付改革对医疗市场的影响在传统的按项目付费模式下，医保基金为治疗过程中消耗的各个项目付费，这虽然简单便捷，但缺点也十分明显。一方面，医务人员劳动价值没有得到充分体现，开展难度大、技术水平高的诊疗行为并不能获得足够的经济补偿，且消耗项目的多少与医疗质量和治疗结果无必然关系，治疗效果差、住院时间长的病例反而收费更高。另一方面，由于医疗信息不对称、治疗标准化程度较低等原因，“过度检查”“过度医疗”“过度开药” 甚至多收费、乱收费等医疗乱象时有发生。在此背景下，我国医疗费用持续快速增长，给个人、企业、政府带来沉重负担。新的付费模式，如按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费，对每种疾病设定标准费用。

以哈尔滨市某位脑血栓患者住院进行介入溶栓治疗为例，如果该患者没有其他合并症或者并发症，将被归为“脑血管病溶栓治疗，不伴并发症或合并症”组，医保基金根据该组的费用标准15870元，将治疗费打包支付给医院；

如果该患者同时患有糖尿病，则会被归为“脑血管病溶栓治疗，伴严重或一般并发症与合并症”组，医保基金的支付金额也上调为23153元。

这种付费方式从源头改变了对医疗机构和医务人员的激励机制，从 “多开项目获得收益”，转变为 “控制成本也能获得收入”。医保支付方式改革后，医院为避免亏损，严格控制治疗费用。这可能导致用药不自由，在 “带量集采” 的国产替代趋势下，公立医院的普通病房可能就会面临开不出进口药、进口器械的情况，患者从而也就失去了选择的权利。例如 DRG 实施之前，做心脏支架手术前，医生会征求患者的意见选国产还是进口，这种情况在 DRG 后可能就会直接默认国产。同时，看病也可能不自由。受到医保 DRG 的严格约束，医院和医生为了控制医疗费用成本，自然会选择减少高费用的治疗方式，尽量缩短治疗时间。例如，患者在用药、选择医疗器械时由主动变被动；为提升床位周转率，住院天数开始缩短；医院、医生为了考虑控费选择更低的治疗费用。

从上述案例可见，过去在按项目付费的模式下，医院可通过多开自费药以及检查项目等方式增加盈利；在DRG 支付模式下患者自付部分需要先从支付标准中扣除，剩余部分按照医保规则进行支付。无论是按项目付费还是按病种付费，患者自付部分未发生任何变化，但在 DRG 支付模式中多开自费项目反而使得医院获得的医保支付部分大幅下降，最终自付亏损。

三、对就医有什么影响？1、就医体验变差1）住院之前有个新闻，说有个重病的病人转院治疗，被拒绝接收，因为它的医保额度被用完了，接收他的医院面临“无钱可治”的局面，治下去可能要亏本。医保支付改革将促进医疗分级，大医院治大重病、小医院治小慢病，所以上面那个案例，这个病人实在是不应该转院。另外，住院天数确实会变少，因为住久了，就可能超支了，而且客单价也低，治得差不多，就可以出院了。

2）门诊这几天想给娃开一个药，挂了互联网医院，结果医生说断货了，这个理由我没太听过，我感觉可能有些药以后会不好开了吧。2、自费费用减少
改革后，是根据疾病所在的分组和治疗方案来确定能花的钱，是一个打包方案，而且鼓励使用医保目录的药品、材料等，所以自费项目会减少。如果这个病有两种药，一种是医保用药、一种是自费药，医生肯定是开医保费用涵盖的药，所以自己掏的钱会减少。


而且，有些原研药已经开始退出中国市场了，因为达不到集采的价格要求。也就是说，以后即使自费，很多药也开不出来了，因为根本已经买不到了。



四、对医疗险发展有什么影响？如果大概按收费水平来划分，医疗保险大概分为医保、当地的x惠保（比如上海叫沪惠保）、百万医疗（比如平安e生保）、中端医疗（比如平安e生保特需版）、高端医疗（比如MSH的产品）。医保支付改革，对于追求就医体验，并且有自费需求的客户，将会有比较大的影响，改革后，将更不能满足需求了。目前各公司主要想在中端医疗进行突破，需要解决的痛点主要围绕医保外费用（比如院外购药的额度会增加）、就医服务（比如会有更多样化的增值服务）、医药结合（比如有一些购药服务）等。根据机构预测，未来中端医疗险的增长率将超过百万医疗险。


中端医疗在就医范围、免赔额、赔付总额等方面，确实有不可取代的地位，比如可以在公立医院特需部、国际部及一些指定私立医院就医，可以选择较低的免赔额或者0免赔，整体保障额度也提高了，但也有无法回避的诟病，责任的扩展，必将带来价格的提升，而价格提升的幅度，是能否销售出去的关键。所以，中端医疗特需版能不能有高速发展，还要取决于：1、客户未来的购买力有些东西，它再好，没有钱，也不会考虑，更何况它究竟有没有这么好，咱现在也不确定。特别是在当前消费降级的整体背景下，大家都捂紧钱包不愿意花钱，连500块钱买个保险都要思考半天，2、3000块确实不便宜。本来一年住一次院的概率就很低，还非为了这个低概率事件可能涉及的能不能用上进口药或进口器械而纠结，要不要花几千块买一个保险。我只能说，这部分的目标客群不多，关键是如何找到这部分客户。2、客户对就医体验的容忍度对于公立医院的特需部、国际部等，一般上个医院就是感冒、咳嗽，上海大多数医院都能线上挂号，挂个普通部，差不多时间再去，也不用太多等待时间，体验也不见得就差。而且连普通门诊都能报销的中端医疗，可能要4、5000元的价格了。当然，如果要那种没有人挤人的轻松愉悦、大堂豪华装修的逼格，住院可以住起码双人间，医生和护士态度好，主打一个情绪价值，其实和普通部看病的医生是一样的，但要为此掏几千块，嗯，也不是一种选择，只是有多少人愿意呢？虽然这不能说是一个伪需求，但是也肯定不是强需求。整体上，医疗险在各细分领域之间的份额肯定会有变化，中端医疗市场份额会提升，但是中端医疗会不会成为一匹黑马，目前还没看到强有力的证明。
五、百万医疗的无社保版，是不是一个性价比更高的选择？其实医保支付改革，就是为了节省医保开支，那不用医保里的钱不就行了，买百万医院的无社保版，是否可以呢？既能绕开医保，保费也不是太贵，1000多元能搞定（1万元免赔额）。

注：e生保的价格来源于《平安 e 生保住院(2023 版)互联网医疗保险费率表》，e生保特需版的价格来源于《平安 e 生保互联网特需医疗保险费率表》


对于不是纯粹追求高逼格的就医体验，又想在治疗方案上有更多更优选择，比如可以使用自费药品或者器械或者材料等，可以考虑无社保版本。钱如果富余，还可以选个免赔额5000的，那不是比特需版香多了？
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作者：微信文章