守护健康防线:医保、百万医疗、重疾险与防癌险全解析,开启安心保障之旅——百万医疗篇

唰唰冷呵映

第二篇  

瞄准百万医疗，近几年保险市场的热门宠儿

在系列文章的开篇部分，我们为大家深入解读了医保这一国家赋予民众的基础医疗福利制度。其中涵盖了诸多关键要素，诸如职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险，还有起付线、封顶线的相关规定，以及个人账户共济、亲情账户绑定与异地就医等重要方面，成功地为大家勾勒出医保的初步轮廓与基本概念。

而在今天的第二篇文章里，我们将聚焦于在基本医疗保险基础上，于保险市场中应运而生且近年来备受瞩目的百万医疗。它属于商业补充性医疗保险，承保方为各大保险公司。百万医疗具备显著的特性，其保额颇为可观，往往高达百万甚至更高，而保费却相对亲民。它遵循报销性质的赔付原则，并且设置了一定额度的免赔额。在本篇文章中，我们会对百万医疗的具体内容进行详尽阐释，同时还将它与保障功能相近的医惠保展开对比分析，以便为大家提供更具价值的参考信息与决策依据。

一、百万医疗  

百万医疗险是一种商业健康保险，它与社保是相互补充的关系。社保是国家提供的基础医疗保障制度，包括职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险等。它主要覆盖基本的医疗需求，如普通门诊、住院医疗等。但是，社保的保障范围存在一定的局限性。例如，社保对于一些进口药品、高端医疗器械的使用、部分特殊治疗（如某些癌症的靶向治疗）等费用报销有限制。而百万医疗险可以对这些社保无法覆盖或者覆盖不足的部分进行补充。比如，某些治疗癌症的靶向药物，价格昂贵，社保可能不予报销，但符合条件的百万医疗险可以对这些药物费用进行赔付，从而扩大了医疗保障的范围。



（一）核心定义  

从本质上讲，百万医疗险是一种费用补偿型医疗保险。它主要用于对被保险人因疾病或意外而产生的高额医疗费用进行经济补偿。被保险人在接受医疗服务后，保险公司根据保险合同的约定，对符合条件的医疗费用进行报销，从而减轻被保险人的医疗经济负担。
（二）保障范围界定  

1.住院医疗费用保障  

这是百万医疗险最基本的保障部分。它包括在医院住院期间产生的一系列合理且必要的费用。例如，普通病房的床位费，这是住院期间的基础费用之一；还有药品费，无论是国产药还是进口药（在保险合同约定范围内），像治疗癌症的靶向药等昂贵药物费用都可能涵盖在内；检查检验费也包含其中，如CT、MRI（磁共振成像）等高精度检查的费用，用于辅助医生准确诊断病情；治疗费涵盖的范围较广，包括手术费、护理费、物理治疗费用等；另外，还有医用耗材费，如骨折手术中使用的钢板等材料费用。
2.特殊门诊医疗费用保障  

对于一些特殊疾病的门诊治疗费用也在保障范围之内。例如，针对终末期肾病患者的肾透析治疗费用。肾透析是一种维持生命的必要治疗方式，每次透析的费用较高，百万医疗险可以为这部分费用提供保障。还有恶性肿瘤（癌症）的放化疗费用，癌症患者在门诊进行放疗或化疗时产生的费用可以得到报销，这为癌症患者的长期治疗提供了经济支持。另外，器官移植后的抗排异治疗费用也属于特殊门诊保障范围，因为器官移植后患者需要长期使用抗排异药物来维持身体机能，这些药物费用通常较高。   
3.住院前后门诊急诊费用保障  

一般会保障住院前一段时间（通常是7 - 30天）和住院后一段时间（通常是30 - 90天）的门诊急诊费用。比如，被保险人因为突发急性心肌梗死需要住院治疗，在住院前几天因为病情紧急在急诊室进行的检查（如心电图检查、血液检查等）、初步治疗（如溶栓治疗等）的费用，以及出院后按照医嘱进行复查（如心脏功能复查等）的门诊费用，只要符合保险合同的要求，都可以得到报销。
（三）保额与赔付角度的定义  

1.高保额特性  

百万医疗险的保额通常较高，一般在100万 - 600万之间。这样高的保额主要是为了应对被保险人可能面临的重大疾病或严重意外导致的巨额医疗费用。例如，对于一些罕见病或者需要进行器官移植、长期使用昂贵进口药治疗的疾病，高额的保额能够确保患者在经济上有能力持续接受治疗。
2.赔付方式与免赔额  

它是按照实际发生的合理且必要的医疗费用进行报销赔付。同时，百万医疗险一般会设置免赔额，免赔额的范围通常在1万 - 2万左右。这意味着在一个保险期间内，当被保险人的医疗费用低于免赔额时，保险公司不承担赔付责任；只有当医疗费用超过免赔额的部分，才会按照保险合同约定的比例（如80% - 100%）进行报销。例如，被保险人在保险期间内产生了8000元的医疗费用，因为没有达到免赔额，所以保险公司不会赔付；但如果医疗费用是1.5万元，那么超过免赔额（假设为1万元）的5000元部分，会根据合同约定的比例进行报销。              



（四）购买百万医疗险时需要注意以下细节  

1.保险条款细节  

（1）保障范围：仔细查看住院医疗费用的具体涵盖内容。比如，有些百万医疗险可能对某些特定的治疗手段（如物理治疗中的某些康复项目）或药品（特别是进口药、高价特效药）有限制。同时，关注特殊门诊保障是否包含自己可能需要的项目，像癌症的靶向治疗门诊费用等。对于住院前后门诊急诊费用，明确其保障的时间范围，是住院前7天、14天还是其他天数，以及住院后30天、90天等不同的规定，因为这会直接影响到费用报销的额度。

（2）免赔额：了解免赔额的具体设置方式。除了常见的1万左右的一般医疗免赔额，有些产品可能对重大疾病设有0免赔额，而有些可能针对社保内外费用分别设置免赔额。例如，一款产品可能规定社保内费用免赔额为5000元，社保外费用免赔额为1万元。同时，注意免赔额是否可以通过其他方式减免，如有的产品通过健康管理服务或连续投保无理赔等情况来降低免赔额。

（3）赔付比例：明确赔付比例是如何计算的。一般来说，在扣除免赔额后，赔付比例可能因是否使用社保结算而有所不同。例如，若被保险人以社保身份投保，但未使用社保结算，赔付比例可能会降低，从原本的100%（使用社保结算时）降至60% - 80%左右。而且，有些产品对于不同的医疗项目（如普通疾病治疗和重大疾病治疗）也可能有不同的赔付比例。   

（4）续保条款：这是百万医疗险购买中非常关键的一点。关注产品是保证续保还是非保证续保。保证续保产品会在合同中明确规定续保的年限，如保证续保6年、10年、20年等，在保证续保期间，保险公司不会因为被保险人的健康状况变化或理赔情况而拒绝续保，也不会单独调整保费。而非保证续保产品在续保时可能会重新审核被保险人的健康状况，若被保险人身体出现问题（如患了慢性疾病），可能会面临续保困难或者保费大幅上涨的情况。
2.健康告知细节  

（1）如实告知义务：购买百万医疗险时，被保险人需要如实告知自己的健康状况。这包括既往病史（如是否曾经患过心脏病、糖尿病等慢性疾病）、手术史（如是否做过大型手术）、家族病史（如家族中是否有遗传性疾病）等。如实告知是投保人的法定义务，如果故意隐瞒或不实告知，一旦保险公司在后续理赔时发现，很可能会拒绝赔付。

（2）健康告知内容理解：认真阅读健康告知的每一个问题，因为有些问题可能比较模糊。例如，对于“是否有持续的身体不适”这样的问题，要准确理解“持续”的含义，避免因为误解而导致错误告知。如果对某些问题不确定，可以咨询保险公司客服或者专业的保险代理人。
3.保险公司及产品细节  

（1）保险公司信誉和服务质量：选择有良好信誉的保险公司。可以查看保险公司的评级（如一些权威机构对保险公司的偿付能力评级），评级较高的公司在财务稳定性和赔付能力上更有保障。同时，了解保险公司的理赔服务，包括理赔的速度、流程的便捷性等。例如，有些保险公司提供线上理赔服务，被保险人可以通过手机上传理赔资料，大大缩短了理赔时间。   

（2）产品性价比：对比不同产品的保费和保障内容。保费不是唯一的衡量标准，不能仅仅因为某款产品保费低就选择它。要综合考虑保额、保障范围、免赔额、赔付比例等因素来评估产品的性价比。例如，两款产品保费相差不大，但一款产品保额更高、保障范围更广（包含更多的特殊门诊项目），那么这款产品可能更具性价比。
（五）基本医疗保险与百万医疗的补充关系  

1.报销顺序：一般情况下，若被保险人已参加社保，在就医时需先使用社保进行报销，之后再由百万医疗险对社保报销后的剩余部分进行理赔 。比如，小张因病住院花费5万元，社保报销2万元，剩余3万元再依据百万医疗险的条款进行报销.

2.报销比例：

（1）有社保且使用社保结算：通常在扣除免赔额后，百万医疗险可对剩余部分按较高比例报销，多数产品能达到100%赔付。如上述小张的例子，若其百万医疗险免赔额为1万，那么可报销金额为（5万-2万-1万）*100%=2万.

（2）有社保但未使用社保结算：报销比例会大幅降低，一般为60%-80%左右。例如，小王因意外事故住院花费8万元，其有社保但未使用社保报销，百万医疗险免赔额为1万，赔付比例为60%，则可报销金额为（8万-1万）*60%=4.2万.   

（3）无社保：无社保人群购买百万医疗险，报销比例通常是扣除免赔额后按合同约定的固定比例赔付，一般在80%左右.

3.保障范围补充：社保的保障范围存在一定限制，一些自费项目、进口药品、特殊治疗手段等可能不在社保报销范围内，而百万医疗险可对这些社保无法覆盖的部分进行补充报销，扩大了保障范围，为被保险人提供更全面的医疗保障。如某些癌症的靶向治疗药物，社保不予报销，但符合条件的百万医疗险可对其费用进行赔付.

4.保费定价：有社保的人群购买百万医疗险，保费相对较低，因为保险公司承担的风险相对较小；无社保人群购买百万医疗险，保费则会较高，通常是有社保人群保费的1.5倍至2倍左右.

5.就医选择和医疗资源获取：由于社保对医院、用药、治疗手段等有一定限制，在选择治疗方案和医疗资源时，被保险人可能会受到影响。而百万医疗险在一定程度上可缓解这种限制，让被保险人有更多选择，如选择更好的医院、更先进的治疗方法或使用不在社保目录内的药品等.

6.对特定保险产品的适用性影响：随着医保的改革，如DRG付费方式的推进，部分有社保版的百万医疗险在某些情况下可能出现保障受限的问题。比如，在DRG付费模式下，医院为控制成本可能会限制一些高价药品和先进治疗手段的使用，导致有社保版百万医疗险的被保险人无法获得理想的治疗和报销，此时无社保版百万医疗险或中高端医疗险的优势可能更明显.

      


     

二、地方医惠保  

（一）基本概念  

地方医惠保是由地方政府及相关部门指导、保险公司承保的城市定制型或省级普惠型商业补充医疗保险（也可以理解为它是百万医疗险产品中的一款。）。

1.参保条件：通常对参保人的年龄、职业、户籍、健康状况等没有严格限制，只要是当地基本医疗保险的参保人即可参保。

2.保障范围：一般涵盖医保范围内自付费用、医保范围外自费费用、重特大疾病再保障、罕见病用药补充保障等，不同地区的医惠保产品在具体保障内容和报销比例上可能会有所差异。

3.保费与保额：保费相对较低，一般在几十元到几百元之间，而保障额度通常较高，可达几十万甚至上百万。

4.目前已开通地方医惠保的省份有很多

5.地方医惠保的保障范围和报销比例因地区而异。

6.异地就医：部分地方医惠保支持异地就医使用，通常需要在住院前做好异地就医备案。
线上渠道  

保险公司官方平台：访问当地医惠保承保保险公司的官方网站或手机APP，在产品页面找到对应医惠保产品，按照提示填写参保人信息、选择保障计划、支付保费，即可完成购买。

微信公众号：关注当地医惠保的官方微信公众号，如“江苏医惠保1号”微信公众号，点击菜单栏的“参保入口”或相关按钮，进入投保页面，根据页面提示填写缴费人和被保险人相关信息，完成投保流程。支付宝：打开支付宝APP，在搜索栏搜索当地医惠保产品名称，如“江苏医惠保”，点击进入参保页面，按提示操作即可。部分地区的医惠保还支持使用医保个人账户余额支付保费。   

其他第三方平台：一些正规的保险销售平台，如水滴保、慧择网等，也可能会销售地方医惠保产品。在这些平台上搜索当地医惠保产品，按照平台指引进行购买。

线下渠道：前往当地医惠保承保保险公司的线下营业网点，向工作人员咨询医惠保产品，在其指导下填写投保申请表，提交相关材料并缴纳保费，完成购买。部分地区会在社区街道办事处、乡镇医保服务中心等地设置医惠保的宣传推广点或代办点。可前往这些地点，向工作人员了解产品详情并进行购买。
（二）地方医惠保与百万医疗的关系  

1.保障范围：  

（1）地方医惠保：保障范围相对较窄，通常涵盖医保目录内的自付部分和医保目录外的自费部分，以及部分高额特定药品费用等。各地区具体保障内容会有所差异。

（2）百万医疗：保障范围更为广泛，除住院医疗费用外，还涵盖特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊等费用，部分产品还包括质子重离子治疗、重疾关爱金等可选保障责任.。   
2.投保门槛  

（1）地方医惠保：投保条件宽松，不限年龄、职业、户籍，通常无需健康告知，只要参加了当地基本医保即可投保，对患有既往症、从事高危职业等人群较为友好.

（2）百万医疗：对投保人的年龄、职业、健康状况有一定要求，一般投保年龄上限在55周岁至65周岁之间，部分产品可放宽至70周岁至75周岁，且需要如实进行健康告知，若不符合要求可能被拒保或除外承保.
3.报销比例与免赔额  

（1）地方医惠保：报销比例大多在70%-90%之间，免赔额相对较高，一般为1.5万-2.5万元.

（2）百万医疗：报销比例通常可达100%，免赔额一般为5000元-1万元，部分产品有0免赔额的选项.
4.保费  

（1）地方医惠保：保费较低且相对固定，一般每人每年几十元到上百元不等。

（2）百万医疗：保费相对较高，且根据被保险人的年龄、性别、有无社保等因素有所不同，年轻人购买可能每年几百元，中老年人购买可能每年数千元.
5.续保条件  

（1）地方医惠保：多为一年期产品，续保通常不保证，下一年是否能续保取决于产品的运营情况和政策调整等因素.   

（2）百万医疗：部分产品可提供长期续保甚至保证续保条款，如保证续保20年的产品，在保证续保期间内，即使被保险人发生理赔或产品停售，投保人仍可续保.
6.增值服务  

（1）地方医惠保：一般不提供或提供较少的增值服务，个别地区可能有健康咨询等简单服务.

（2）百万医疗：通常会为被保险人提供如就医绿通、医疗费用垫付、重疾多学科会诊、特药服务等多种增值服务，以提升就医体验和保障质量.
7.适用人群  

（1）地方医惠保：适合年龄较大、身体状况欠佳、无法购买百万医疗险的人群，或者预算有限但希望获得一定医疗保障补充的人群.

（2）百万医疗：适合身体健康、年龄较轻、追求更全面医疗保障和更高报销比例，且经济条件允许的人群.

      



   

三、在实际理赔中，医保 + 百万医疗的组合模式是一个有序的过程  

1.医保理赔阶段

（1）就医结算：当被保险人因疾病或意外就医时，首先使用医保卡进行挂号、就诊等流程。在费用结算时，医保系统会根据当地医保政策进行自动结算。例如，对于符合医保目录内的药品、诊疗项目和服务设施，医保会按照规定的报销比例（如门诊可能是50% - 80%，住院可能根据医院等级和具体项目在70% - 90%左右）进行报销。   

（2）医保报销范围：医保主要报销医保目录内的费用，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。例如，普通的感冒药品、常规的X光检查、普通病房的床位费等符合目录要求的费用会得到相应报销。但对于目录外的部分，如一些进口的特效药、高端的医疗服务（如特需病房）等，医保通常不予报销或者报销比例较低。

2.百万医疗理赔阶段（在医保报销后）

（1）理赔启动：被保险人在医保报销后，收集好所有的医疗相关材料，如病历、诊断证明、费用清单、医保报销凭证等，向百万医疗险的保险公司提出理赔申请。现在很多保险公司都提供线上理赔渠道，被保险人可以通过保险公司的官方APP或微信公众号等平台提交理赔资料。（2）扣除免赔额和计算赔付比例：百万医疗险一般有免赔额（通常为1万左右）。例如，被保险人总的医疗费用为10万元，医保报销了6万元，剩余4万元。如果百万医疗险免赔额是1万，那么可用于计算赔付的金额为3万元。赔付比例根据保险合同约定，在扣除免赔额后，对于符合合同规定的医疗费用，赔付比例可能是80% - 100%。假设赔付比例为100%，那么百万医疗险可赔付3万元。

3.保障范围补充理赔：百万医疗险会对医保报销范围外的部分进行补充理赔。比如，对于一些自费药品和自费诊疗项目，只要在百万医疗险合同约定的范围内，都可以得到相应报销。如治疗某些癌症的靶向药物，医保可能不报销，但百万医疗险可以按照合同约定对这部分费用进行赔付。同时，百万医疗险还会对特殊门诊（如肾透析、恶性肿瘤放化疗）、住院前后门诊急诊（住院前7 - 30天，住院后30 - 90天）等费用进行补充报销。   

4.特殊情况处理

（1）未使用医保结算的情况：如果被保险人有医保，但在就医时没有使用医保结算，百万医疗险的赔付比例可能会降低。例如，按照合同规定，正常情况下扣除免赔额后赔付比例为100%，但未使用医保结算时，赔付比例可能会降至60% - 80%。这是因为保险公司设计产品时，考虑到被保险人应先通过医保进行费用分担。

（2）异地就医情况：对于异地就医，医保和百万医疗险的理赔也有相应规定。医保可能需要办理异地就医备案手续，否则报销比例会受到影响。百万医疗险对于异地就医，只要符合保险合同关于医疗必要性等要求，同样会按照合同约定进行理赔，但可能会对异地就医的医院级别等有限制，如要求在二级及以上公立医院就医。

四、总结  

医保作为国家提供的基础医疗保障体系，是构筑个人医疗防护网的根基所在。而百万医疗险则扮演着重要补充角色，二者相辅相成。需要注意的是，若未参加医保，便无法购买地方医惠保。对于经济条件较为宽裕且追求全方位医疗保障的人群而言，较为理想的方案是构建医保、百万医疗的组合模式，如此一来，便可在面对各类疾病风险时，获得更为坚实、全面的医疗保障庇护，最大程度减轻因疾病带来的经济负担与医疗困扰，为自身及家庭的健康保驾护航。   

作者：微信文章