为什么买了5年的百万医疗我不打算续保了

落败的青春阳落s

嗨大家！

这是我的第50篇文章。

谢谢大家监督我学习！

在百万医疗最火的那阵，我自己在支付宝上激情投保了一款网红产品，稳定续保了5年。

但今年，我打算弃他而去。

原因为何？且听我细细讲来。

百万医疗，顾名思义，保额几百万的医疗险。而保费呢，年轻人只有区区几百块，是不是听上去很划算？

那么问题来了，买保险是为了划算吗？

显然不是，买保险是为了在风险到来时能够真正解决问题。

那百万医疗能解决多少问题呢？它真的能赔百万吗？它又有哪些不为人知的bug呢？

咱们来看几个真实案例。


看一次病你刀我两次？01
案例详情????

某同事说，去年他父亲心脏不好，带去杭州医院看病，被医生告知需要做房颤射频消融术+植入心脏起搏器。原本，这是一次开胸就能做好的手术，但医生说需要分两步走，先做房颤射频消融术，然后缝合伤口，过几个月再去拆开，再植入心脏起搏器。

八旬老者，为何一次能搞定的治疗要遭两次罪？同事最后果断带父亲去特需部自费就医，一次性搞定。

原因剖析❓

主要原因是医疗DRG/DIP改革。

什么是医疗DRG/DIP改革？简单来说，就是老龄化加剧后，医保投统筹账户的钱不够用了（类似社保养老金账户的捉襟见肘）。



DRG/DIP改革旨在遏制过度医疗，缓解医保金支付压力，长远来看绝对是大好事，能实现医保“广覆盖，保基本，让14亿人都看得起病”的宗旨。但对于我们个体来说，小病可能无所谓，但是大家最担心的大病，会被大大限制治疗手段。

DRG怎么做？它把所有疾病划分成600多类，每一类疾病都按照该城市去年该类疾病的平均医保治疗费用给了一个预算。比如肺炎给8000限额，医院开的费用低于这个，就是盈利；超过这个，就是损失。如有损失，医生自担。

大家还记得之前这个新闻吗？



所以，在医改背景下，以社保身份就医时，医生给治疗方案前都要先掂量budget，而不是基于实际情况给出最佳方案。

——对于开药

医改前，医生开药是这样：有A、B、C三类药，你要哪种？

医改后，医生开药是这样：你这个病用A这种仿制药就可以了。（这两天原研药退出公立医院和集采仿制药频频出质量问题的新闻大家都关注了吗？反正我现在是多少有点原研药焦虑了，回家赶紧检查了我爸的血压药，还好之前开的还是原研药，但能维持多久就不知道了。）

——对于治疗手段

回到这个例子，为何一次手术拆成两次？因为如果同时看两种病的话，医保只支付给医院其中一个病的打包价。而医院为了拿到两笔预算，会选择分开治疗。

有人也许会问，那我用自费药，是不是就不受医保DRG限制了？

答案是no，医保费控的逻辑是，只要动用了医保一分钱，整体费用就会受到DRG管控，看个例子。



自费药开得越多，医院拿到医保的钱就越少，医院就会有亏损，所以医院不会愿意开很多自费药。（即使医生能开出院外购药的单子，百万医疗也是报不了的。）


一直吃的药突然变成院外药？02
案例详情????

51岁的C女士2023年5月确诊肝癌中期，需用药：卡瑞利珠单抗。

2024年4月1日前，卡瑞利珠单抗属于医保内药物，C女士自开始用药后一直通过百万医疗报销自费部分，2900元/月；

2024年4月1日后，C女士到淮安市第一人民医院开药，医生告知只能开处方，药品只能请患者和家人到院外药店去购买。由于院外用药，根据保险理赔规则无法报销，只能自费。



原因剖析❓

依然是DRG改革。

患者和家人万般恳求，医生告知4月该院已全面落地DRG管理，为避免超支，只能把特药、新药由院内转到院外，以避免费用超支。

注：也许有家人们会问，我买的百万医疗有“院外特药责任”，是不是就能报销院外购药了？不是的，院外特药不等于外购药。如图，外购药指的是所有需要去院外采购的药物，而院外特药，往往仅指治疗癌症要用的靶向药。




伤口还没愈合你就让我走？03

案例详情????

M女士今年32岁，去医院做了子宫肌瘤手术，住院3天后被要求出院，但当时她的伤口刚拆线还没长好，甚至没办法站起来。M女士很纳闷，因为这种手术以前都是住院7天的。

原因剖析❓

依然是DRG改革。DRG改革目前，是目前，只针对住院，因此有的医院为了控费，会采用“住院转门诊”的方式，这个已经成为医院基操。常见的还有癌症放化疗，以前放化疗需要住院，基本是3天：检查+治疗+观察，而现在是开门诊，去门诊用药。住院转门诊，体验不知道要差多少。就算是打点滴，门诊也要每天重新挂号、等号、排队注射，想想就头大。


特药在清单里，却被拒赔？04
现在的百万医疗，一个个都在卷特药目录，那么只要用的是特药目录里的药，就一定能赔到吗？

来看看小红书上比比皆是的拒赔案例：



上述案例都是因为医院开的药“不符合适应症”而拒赔，那什么是适应症呢？看个例子。

案例详情????

2023年11月，A女士确诊子宫内膜癌，医生开具帕博利珠单抗予以治疗，A女士向保险公司提出理赔申请，保险公司拒赔。



原因剖析❓

保险公司拒赔的原因是帕博利珠单目前在国内的适应症是以下12种，不包含子宫内膜癌，故不符合该药物的适应症要求。



保险公司做错了吗？其实这确实是写在条款中的。目前，在绝大多数医疗险的免责条款中，都会写上这样一句话“使用未经过中国国家药品监督管理部门批准的疗法、药品或器械治疗。“



如果已经遇到这种情况，可以试试申诉，但大概率需要走官司。



最后，咱们来总结一下百万医疗解决不了的问题：

（1）由DRG医改带来的：

并发症转单症治疗，一次能看好的病要拆成多次；

仿制药代替原研药，质量不稳定；

高值药械要去院外购买，全部自费；

住院转门诊，或者缩短住院时间。

（2）由国内适应症清单带来的：

不符合国内适应症清单的用药，保险公司拒赔。

要解决以上问题怎么办？

要解决（1）的问题，需要将百万医疗升级为带有外购药责任的、能去特需国际甚至私立医院的中高端医疗险。注意两点，一，最好是买“无社保”身份，否则买了社保版最后自费就医就只能报销60%（为啥自费身份就医？为了规避DRG的限制）；二，最好选能提供原研药资源网络的产品，进一步保证原研药的真正触达。

（那么买无社保的百万医疗能解决这些问题吗？不能，因为百万医疗没有外购药责任，院外购药全部自费。而且，无社保版的保费比有社保版的贵2～3倍，再加几百块钱直接上中端医疗它不香吗？还能去国际特需部！）

要解决（2）的问题，需要找到一款能突破国内适应症清单限制的产品。目前有这样的产品，且仅有一款。这个产品确实有点东西，它能同时解决上面（1）和（2）的问题，属于开创型的医疗产品。下一篇文章详细介绍，敬请关注！！！




END

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