通俗分析三医改革后,百万医疗保险不够用了

贺老师

医保DRG执行以后，为什么原研药、进口药开不出来了？

简单来说，据说医院药房集中采购药品和原研药的比例大概9:1，后者药品很少，所以药品量储备不够，无法开出来。其次，按病种付费后，医保支付结算的时候，会先减去全自费费用，再按比例支付。



如图，之前的按项目付费，假如某病种总价是10000元。医保目录内的费用为8000，成本价是7200。医保范围外费用为2000，成本价是1500。假如医保报销比例为80%，则医保支付8000的80%为6400元。患者支付8000的20%和2000元的医保范围外费用。医院的利润是：10000-7200-1500=1300。

而DRG按病种付费后，假如该病种支付标准是8000元。医保范围外用药依旧是2000元。那么医保支付的金额是（8000-2000）*80%，患者支付依旧与前者相同。而医院的利润会变成：4800+3600-7200-1500=-300。

所以如果医院开了过多的自费药品，医院的利润可能会出现负值。医院通过高比例的自费药来抵消医保“亏损”甚至获得高收益，是不可行的。因为DRG试用同一间病组的所有人，单患者总价过高会侵占其他患者的成本空间，基本医保还是医院收入的主体，自费不会大规模放开。

DRG的两个政策导向：1、“利润中心”变“成本中心”；2、不鼓励自费。底层逻辑：担心医生大规模开具自费药品，集采的逻辑被推翻，使得大部分患者就医成本被推高。

于患者的而言，好处是就医费用总体降低了，弊端是原研药，进口药，进口支架及治疗手段等部分都无法操作了。

于购买了商业医疗保险的客户而言，普通的百万医疗险只能在公立医院普通部就医，用医保身份就医，完全按照医保DRG的限制，治疗手段和用药限制，也意味着可报销的金额也减少了。

之前也出现过个别患者用无社保身份就医，未受到医保DRG的限制,但就医结算后，再去医保机构二次报销。导致医疗费用反馈到医院后，主治医生因为超过DRG的标准而扣工资的情况。所以据说当下即使是无社保身份，在公立医院普通部就医，也是按照医保DRG的限制。

同样，公立医院国际部，不使用医保身份就医，会放宽。当然有的医院，国际部与普通部共用药房，进口药原研药的比例也会有限制。但支持公立医院国际部的中端医疗险，较百万医疗险，也优势凸显。

最后，从私立医院的角度而言，会相对有更多就医方式，用药，治疗方式及医院的选择，这方面高端医疗险的优势会更加凸显。



不同的医疗险，满足不同的就医需求。如果想了解更深入的医疗险解析，可以联系小编。


深耕保险业8年的张老师

全球寿险百万圆桌MDRT会员

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