百万医疗集体 “掉链子”,院外药成 “拦路虎”

老橡树1

如果你为自己或家人已配置了百万医疗险，特别上完后，一直不知所以的自动扣费续保，那么建议你一定要看完此篇，你的百万医疗险保单可能根本就无法获得理赔。


百万医疗险缘起

百万医疗险于 2015 年在中国问世。首款产品是众安保险在 2015 年 10 月推出的 1 万元免赔额医疗住院险，这款产品具有百万保额，价格亲民。
这款产品可以看作是百万医疗险的雏形，此后在 2016 年 8 月，众安保险推出尊享 e 生，在原来产品基础上增加了特殊门诊、靶向药等责任，保额 100 万，正式掀起了百万医疗险的热潮。

保证续保 20 年的百万医疗险于 2021 年在中国问世。首款产品是平安健康保险公司推出的平安 e 生保长期医疗个人住院医疗保险。

百万医疗险的挑战

2021 年 3 月，正在试行 DRG 付费国家试点工作的城市进入模拟运行阶段。

经过多次试点，2024 年，新开展 DRG 付费的统筹地区直接使用 2.0 版分组，已开展的应在 12 月 31 日前完成切换准备工作。按照《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，到 2025 年底，DRG 支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

简单说，DRG 和 DIP 的本质都是为了实现医保基金的可持续，通过对医疗服务进行合理分类和付费，控费、合理利用资源。

所有的保司意识到了，想在公立医院无论是普通部还是特需部，绕开DRG的限制是不可能的。

百万医疗险的基础逻辑就是围绕住院，先住院，自费治疗，然后再对应花费的项目找保险理赔报销。

但在DRG的体系内，花费的项目发生了变化，以前呢，开药检查时没有太多限制的，现在每个病症的项目对应的药品和检查有打包的归属，超标就要由医院，科室，医生承担。加上集采集原研药和进口药的减少，在医院大额花费的可能性就必然减少，这时候，还如何利用医疗险报销呢？

这也是为什么百万医疗险花费几百元，报销几百万的作用很可能无法达成。

这也就是开头说的，如果一直拥医保改革前的医疗险，无论是1年期的还是长期保证续保的产品，但没有使用过，更没有关注过以上变化的朋友，是时候对你的医疗险做一个回顾和检查了：

到底什么现在才是医疗险在覆盖医保的医院可以报销大额支出的项目呢？

看保司在主要推崇什么责任？

这两年，保司把注意力全放在了【院外购药】项目上了



DRG控费控的是医院里的支出，把昂贵的用药都从医院系统里挤出去了，要想使用这些原研药，进口药，就要去院外药店。

百万医疗的院外药限制

那市场最新的几款百万医疗最近版做实际说明：

蓝医保好医好药版有关外药品的条款：



怎么理解：

简单说就是如医院内有同类或相似的仿制药能开，去院外购买的药就无法获赔

那还扯什么覆盖外购原研药和进口药啊！

星相守也有类似条款



众安公司的尊享 e 生2025版





众民保中高端





国家药监局官网查询
https://www.nmpa.gov.cn/datasearch/home-index.html#category=yp金医保3号在罕见病药物上有些区别，没有类似蓝医保好医好药的限制


有关续保

有关保证续保的考虑，目前情况几句话概括：

①保证续保

身体好不受限，可自由转保升级；

身体不好，保证续保从购买时就无法升级了

②不保证续保

不保证续保=/=不能续保，百万医疗的鼻祖众安的尊享E生2021/2022版仍未停售，且一直在不断升级，可以续保。

无论主险是否保证续保，这个外购药往往都是非保证续保，或类似蓝医保虽然属于必选责任可保证续保，但条款阉割过。

如何选择

外购药是百万医疗是否可以发挥大额医疗自费项目报销的重点项目，从这个角度，金医保3号，众安尊享E生和众安众民保中高端更胜一筹

  身体情况的健康告知是选择医疗险未来理赔相关的重要一环
特别强调：如健康告知拿不准，一定要私信病历，不接受口述评估千万别自己想当然，不符合健康告知真不理赔身体异常项目比较多，就优选众民保中高端，身体不好年龄又超60岁的父母老人，考虑众民保老版本
写在最后：

当下，不仅是百万医疗，整体医疗险都在迅速的发展与迭代，政策的变化，使得保司也拿不准未来是什么样子，但市场始终都在更新换代，竞品间卷的让新品不断推出。

建议大家一定要知道现在自家的医疗险处在什么状态，能报什么？不能报什么？是不是还适应当下的就医报销环境，每次续保日到期前30-90天要清楚自己是否有更好的选择。



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