DRG医保改革下百万医疗还有用吗?如何选?

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-DRG医保改革是什么-

DRG医保改革下百万医疗如何选？

                                                



DRG医保改革的核心是医保支付方式的改变，从按项目付费转为按病种付费，设定固定的支付标准。

娟

DRG医保改革是什么

以前医保支付，按项目结算，医院花费按相应比例报销结算。
DRG医保支付，医保基金按病种打包付费，只承担「固定费用」。



医疗打包确定一个支付标准，节约费用成为医院的收益，超额费用医院自付，促使医院医生主动节约成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，从而有效解决过度医疗和医保基金浪费问题。
举个例子，便于大家理解

假设阑尾炎手术，DRG支付定价1万；

如果实际治疗费用刚好1万，医院不赚不亏；

如果实际花费8000，结余2000为医院收益；

如果实际花费12000，超出的2000需要医院自付；

但是，如果医院治疗阑尾炎手术总是不超过1万，那么之后医保就会把1万定价降低。（降为9500元，或者9000元，医保给疾病的定价会定期调整）

以上数据仅供参考哈，就是举个例子方便大家理解~

医保DRG改革，旨在促进医疗行为规范透明，避免过度医疗导致医保基金的浪费，提高医保基金使用率，有利于医保基金的可持续发展。

DRG医保支付改革，对患者和医院有哪些影响？

对患者来说，

费用更透明，避免过度医疗，该报销的还能报销，一定程度上减轻了患者的住院医疗负担；

但，可能面临：

①新的疗法/药械，因费用受限而不能使用，只能使用性价比更高的药品和耗材；

②缩短住院天数，未完全康复就出院，可能影响治疗效果；

③一些新技术、新药物和手术可能会转离住院普通部，分流到门诊或者国际部/特需部，受报销比例和限额的影响，门诊自费费用增加，而国际部和特需部费用较普通部会更高；

④医院控费减少创新药的使用，患者需自费院外购药。

对医院来说，

医疗成本的意识会更强，在控制医疗资源的消耗方面会有更高要求；

①增加门诊项目，轻症或慢性病患者可能建议门诊治疗；

②把控先进技术和药物的使用，慎重选择治疗方式，会更倾向较为“便宜”的治疗方案，一些药物建议患者院外自购；

③斟酌检查项目是否必备、住院资源怎么分配，优先考虑使用医保目录内的；

④一些医院可能不想收治病情复杂/重症的患者。

DRG新的支付方式下，医院的行医治病方式也在发生改变。

娟

DRG对百万医疗险的影响

① 住院费用下降，可能百万医疗用不上

DRG打包定价，医院控费可能缩短住院天数、使用性价比更高的药品，住院费用降低，患者可以减少住院医疗负担，但也会导致一些疾病医保报销后自费部分可能不超过免赔额，百万医疗用不上。

不过，只要这些费用都属于住院开销，根据百万医疗险的报销规则，医保报销后，减去1万免赔额，其余费用责任内都可以报销，大额的医疗花费还是可以保障的。

②保障场景需扩展一般门诊、民营医院以及特需医疗

部分治疗被分流到门诊，门诊费用占比提升，而百万医疗险对门急诊的报销很少，多数也是对住院前后门急诊的报销，加上医保门诊报销的限制，门诊的自费费用会增加。

多数百万医疗对就医医院的要求是二级及二级以上公立医院普通部，特需部和民营医院都受限制，如果部分治疗需要到特需部/国际部，那么百万医疗是不能报销的。

当然加一些钱，可以附加特需医疗(现大多百万医疗针对重疾有可选特需医疗责任)，或者想去私立民营医院的可以选择有扩展私立民营医院的百万医疗险。

③外购药成为保障刚需

医院可能因控费而限制使用进口药或创新药，患者需要通过院外渠道购买。

但需要注意的是，百万医疗险针对院外购药的报销，目前主要是「癌症特药」（????有的院外特药也没有，更要注意），不包含其他类型药品，无法满足DRG改革后多样化用药需求。

可以选择放开外购药械的产品，比如尊享e生2025，外购药械真不限清单，保障场景扩展一般门急诊。

但外购药有约定条件：比如需要有医生处方，当前治疗所必需的，符合药械适应症和用法用量……等，具体看产品要求。

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娟

娟子说

DRG医保改革下，百万医疗险一定程度上确实会有些影响。

但我们买百万医疗险，本身就是以小博大，花小钱解决大额的医疗开销。

好的百万医疗险，依然可以给普通人很大的医疗保障，大几十万的住院医疗费用依旧可以用百万医疗报销。

市场产品也会针对性进行迭代升级，比如热销的几款产品已经升级，全面放开外购药械责任。

当然，百万医疗险里最推荐的还是「众安·尊享e生2025」；

如果你预算充足，对就医体验有更高的要求，可以选择0免赔的中高端医疗，如????众安尊享e生中高端医疗险2024版

或者更高级的高端医疗险。

当然，不管是选择百万医疗还是中高端医疗，都要结合个人的身体情况、医疗需求、预算来进行选择。

如果常规百万医疗买不了的，可以考虑免健告的????众民保。

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