门诊险、学平险、0免赔百万医疗,孩子医疗怎么选?

永远就三年疗

“ 孩子4岁，医疗险该选门诊险、学平险还是百万医疗险？“

    这是近几天我一个客户朋友一直在纠结的事，相信也是很多宝妈的困扰。从常见病（小额医疗）、大病（百万医疗）两种场景，结合实际理赔案例帮大家理清思路、选对产品类型。

    谢谢关注、收藏、转发给需要的朋友们

    本文已投喂给AI保险经纪，在公众号菜单可直接跟AI聊天咨询。

01 小额医疗：选门诊还是学平险？

小额医疗保什么

    常说的小额医疗，是指提供常见病和意外受伤医疗报销。

    常见病花费不大，通常在1万以内，所以称为小额医疗（相比百万医疗主要解决1万以上大额医疗费报销）。

    在实际生活中，就医方式分为门诊和住院，就医原因分为疾病和意外。

      疾病    意外

                                          门诊    √       √

                                          住院    √       √

    住院险：无论疾病还是意外，住院就可以报销，不含门诊，即涵盖2种就医场景。

    门诊险：支持门诊报销，包括疾病和意外2种场景。但市场上多数门诊险产品都扩展了住院险的责任，即覆盖4种场景，下文举例用到的暖宝保就是这种。

    意外险：仅包含意外事件导致受伤进行的门诊和住院报销，不含疾病原因的就诊报销，即覆盖2种就医场景。参考《意外险精选》

    小额医疗：仅需含住院险责任（小额医疗的核心功能），就可称为小额医疗。

    但市场大多数产品都扩展了意外险功能，也就是说最常见的小额医疗=住院险+意外险，覆盖3种就医场景，下文提到的学平险希望之星3号便是典型代表。

    而多数情况下说到的门诊险=住院险+门诊险，覆盖4种场景。

    有点绕，是因为俗称和标准定义之间不能直接划等号。

    后面就简单处理，学平险保3种，门诊险保4种。

    买门诊险还是学平险，争论焦点就在于是否需要涵盖疾病门诊报销。

      疾病    意外

                                          门诊    √       √

                                          住院    √       √

门诊险vs学平险

辩论开始

正方：门诊肯定比住院概率高，门诊险多好！

反方：门诊概率高，所以保费贵。

我：先说正方考虑的盲点，门诊报销概念很好，报多少还得看条款和实际情况。

    一般门诊花费不多，比如打针一天100来元，扣掉门槛费后其实能报的金额也不多。通常就诊第一天如果检查项目多，则可能花费较多，不过暖宝保限制了每天最多报销500元。

    虽然住院概率比门诊低，但花费比门诊高。保险是杠杆，有句说法是保大放小，保障大风险，就像保重疾比保小病更重要，小风险即使没有保险全部医疗费自己承担也不至于对家庭构成重大影响。

    社保也支持门诊报销，参考《武汉医保报销比例》。对孩子而言，居民医保报销较少，可以用门诊险补充。但成人职工医保其实报销后自己承担得并不多，如果门诊险较贵，就未必划算。

    学平险虽然不含疾病门诊报销，但价格低，且住院报销比例更高（社保内100%，社保外70%）。

    看两个门诊险理赔案例

    客户1，宝宝3岁，8个月时曾因肺炎住院，一年大概门诊2 - 3次。

    投保的产品是【暖宝保3号】，有社保版保费658元。

第一次就医：2025年1月23日，孩子上吐下泄，肚子痛，抽血化验+治疗（开肚脐贴+益生菌+输液1次），总花费309.07元。医保报销1.62元，暖宝保报销132.8元（社保内100%，社保外40%，算法见下图）。

第二次就医：2025年3月25日，因感冒咳嗽就诊花费205元，医保报销102.5元，自费205-102.5=102.5元。暖宝保从102.5元扣除门槛费100元，可报销2.5元。金额太少，客户未申请理赔。

客户2：我哥（亲的）

被保人：小侄儿（2020.9月出生，现4岁半）

粗略统计如下：

投保4年共付保费：2508元

门诊报销：看病约10次左右，申请理赔6次，金额不超过1000元

住院报销：1300元

理赔合计：门诊1000+住院1300=2300元

    转述资深门诊用户发言（我哥）：“门诊险划不来，之前的产品7天算一次免赔还好点，一次能报个200-300元，现在每天有100免赔，除了第一天做检查费用能报点，后面复诊，一次都是大几十，报不了......”

我：再说反方考虑的盲点。

    虽然多数情况下门诊花费并不多，但上面案例也有未覆盖的场景。比如只做了抽血等简单检查，如果涉及CT等检查，则费用会较高。还要考虑就诊地域、医院、以及就诊习惯和频次，还有沟通方式参考《买了保险，就医时该怎么说？》，这些因素都会影响医疗费用高低。

建议：

    通常0-3岁门诊相对较多，建议配置门诊险；3岁以上学平险。

    具体推荐还因人而异，我们经纪人仅需提供盲点和经验，知情权和选择权都在客户。

参考文章:

《暖宝保3号还能称霸少儿门诊险的江湖吗？》第3小节

《你的经纪，对这些问题这样看》

《小额医疗选购指南》

02 小额医疗vs0免赔百万医疗
    随着产品迭代升级，去年以来上市了几款0免额的百万医疗险，性价比非常高。从百万医疗领域扩展至小额医疗范畴，为小额医疗需求提供了新选项。

    通常百万医疗提供1万以上的住院报销，保费只几百元，但可以提供几百万额度的医疗报销，是严重疾病、先进治疗报销的主要依靠。虽然百万使用频次低，但按保大放小的观点和杠杆理论，百万医疗险可以说是人人皆投的标配。

    既然总要买百万医疗，那么0免赔岂不是最佳选择？

    0免赔百万医疗=住院险+百万医疗，建议额外配置一份意外险补充。

    下面3款产品比较出圈：

一、性价比方案推荐

金医保少儿长期医疗险（0免赔）——保证续保到18岁

✅ 0免赔额，住院花1元都能报 （80%报销）
✅ 百万保额给大病治疗兜底 ✅ 小病住院一次就能回本几年的保费，大病保障≈白送
产品详细测评请戳：《百万医疗0免赔vs1万免赔，选哪个？》二、周全方案推荐复星联合星相守长期医疗险——保证续保20年✅ 保障好又便宜，同类产品中性价比最高✅ 真正0免赔，万元以下100%赔付，✅ 可附加门急诊责任，3年保证续保
产品详细测评请戳：《【星相守】评测：应对DRG，一款媲美中端医疗的百万医疗险》
三、备选方案金医保3号长期百万医疗险——保证续保20年✅ 附加0免赔保额和报销比例都较星相守低，因此保费更便宜✅ 和星相守一样，外购药械全报销，不限清单不限疾病
✅ 住院也是0免赔，增值服务超赞！
产品详细测评请戳：《中国人保·金医保3号丨深度测评 最强院外药械责任的20年保证续保医疗险》

03 嘉宾观点
    3岁以上

    性价比建议：学平险+星相守百万医疗（选1万免赔）。缺点是学平险的意外报销不含自费药。

    全面保障：星相守百万医疗（选0免赔）+意外险（比如小神童58元）。

    3岁以内
    性价比建议1：暖宝保+星相守百万医疗（选1万免赔）。含4种场景，但自费药报销比例较低。

    性价比建议2：星相守百万医疗（选0免赔）+意外险（比如小神童58元）。含3种场景，缺疾病门诊。

    全面保障：星相守百万医疗（选0免赔+门诊）。缺点是贵。

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