DRG/DIP制度下百万医疗如何选择?

忆困血馆闻

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“ DRG一改革，全网都在喊百万医疗险没用了？

评论区刷屏：自费3万才能报销，这不坑人吗！”

随着医保DRG/DIP支付方式改革全面铺开（2025年底前覆盖所有医疗机构），医疗费用结构和医院诊疗行为正发生深刻变化。这场改革不仅影响医保报销，更直接关联商业保险的理赔逻辑。作为普通消费者，如何在DRG/DIP时代挑选合适的百万医疗险？

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DRG/DIP改革的核心影响

DRG（按疾病诊断分组付费）和DIP（病种分值付费）的核心是控费导向：

住院费用压缩：医院需在固定病种支付标准内完成治疗，导致住院天数缩短、高价药械使用受限；

门诊化趋势：部分原住院治疗转为门诊，可能推高患者自费比例；

院外购药激增：集采未覆盖的原研药、进口药（如癌症靶向药）更多流向院外市场。

直接影响百万医疗险：

理赔门槛可能提高：住院费用减少，1万免赔额更难触及；

自费药械压力增大：医院内高价药械受限，需自费院外购买，但百万医疗险的此项责任可能是可选项，而多数人未选择，还可能产品本身此项覆盖不全。

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百万医疗险的选购要点

优先选择“无社保版”

原因：以“有社保”身份住院可能被DRG/DIP限制高价药械使用，而“无社保版”允许自费住院，确保医生按需治疗；也就是不走医保；成本：保费贵1-2倍，但可避免60%/80%报销比例限制，尤其适合大病场景；

住院前后的门诊费用

该项目一定要包含，且时间越长越好；因为就诊不一定必须住院，尤其是目前制度下；

外购药保障一定要有，且清单药品尽量多；

现状：70%用户将外购药视为核心需求；推荐：覆盖院外靶向药、免疫治疗药物（如CAR-T）；

保证续保：保证续保是一把双刃剑，写进合同的长期续保，往往会有其他隐藏的附加条件，且长期内险种不能变更，即使未来险种已经不适应当时医疗条件了，也不能换；所以要辨证地看，结合保险公司的实际理赔执行情况来看；

关注”0免赔”或免赔额递减设计

DRG/DIP制度下住院费用降低，0免赔产品几乎不受任何影响；免赔额递减机制（如无理赔每年减5000元）可进一步降低门槛；

增值服务

匹配医疗资源变化，不可忽视；必要性：公立医院特需部、私立医院可能成为高净值人群首选；网络医院：尽可能涵盖国内最好的顶级医院、甚至港澳台医院甚至能调动海外医疗资源，当然也要看个人所需；重疾绿通：各家基本都有，但也会有差异；垫付/直付：最好能有，尤其是大额医疗支出时，结合现代年轻人的负债情况，很重要；康复/护理：在重要疾病时显得尤为重要；找药/寄药：互联网时代，结合目前医疗资源情况，全球找药、药品寄送等服务也不能忽视；甚至还有一些产品提供就医路费补贴……



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不同的投保策略

优先选择零免赔产品，优点是几乎不受目前制度影响，缺点是相对1万元免赔产品，保费要高；但又说回来，但凡用到了，多的那一点点保费可以忽略不计；
若只关注大病或者单次医疗支出大于3万或者5万的疾病，那么可以选择1万免赔的产品，优点是保费相对低，缺点是能使用的概率很低，且使用时相当于多花了10000元购买该产品；关注该产品的增值服务，因为医疗保险必须是先把钱花掉了才能回来报销，若都没机会花掉，就谈不上理赔报销了。增值服务的本质，是帮助客户进一步匹配医疗资源，让客户得到尽可能好尽可能合适尽可能优质的医疗服务，回过头还还能报销。一定不能忽视！！！一定不能忽视！！！一定不能忽视！！！关注该公司的实际理赔情况，买上了不是目的，用到时能省心快速理赔才是关键；特需病房、国际病房、私立医院、一般门诊等都是高等配置，是否包含以及投保时是否选择了，需要留意；


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未来趋势

商保与医保错位发展

DRG/DIP改革下，百万医疗险正从”住院费用补充”转向”院外药械+品质医疗”覆盖。建议消费者动态关注政策变化，及时升级保障方案。

一句话总结：

“免赔额友好、增值服务好、理赔口碑好、院外药丰富且兼顾部分门诊”

——守住这几条底线，风险不慌！

其他未尽细节，因产品不同而不同，在此无法一一列举，若遇个例，请后台回复“DRG保险”。

作者：微信文章