百万医疗到底买不买?

David902

之前小编在【投保商业医疗保险，你必须知道的几件事情】和大家简单聊了聊医疗保险，小编在文中说到，现在市售的医疗保险通常都是以附加险的形式存在、单独售卖已是稀有物种。其实呢，这样的说法并不准确，传统的医疗保险确实如此，但现在市面上确实存在一种热销的独售医疗保险——“百万医疗险”。最近也有不少小伙伴向我询问这个险种到底如何。那么这篇文章，就由这个名字听上去相当厉害的“百万医疗”作为主角了。

百万医疗险与传统医疗险

百万医疗险归根到底也是医疗险，是在传统医疗险基础上结合市场需求而创新出来的新型产品，其与传统医疗险一样具有补偿性、短期型、消费型的特征，运作模式与传统医疗险也并无二至。

百万医疗险与传统医疗险最大的不同在于保障范围：

1. 传统医疗险的保险金额以一至二万居多，个别的会达到五万；而百万医疗险险如其名，通常都是100万，甚至达到千万。

2. 传统医疗险的免赔额一般在100元至1000元不等；而百万医疗险的免赔额一般在一万元以上。

这也就决定了二者虽是同根生，但功能却天差地别。简单来说，传统医疗险针对的是“小病小痛”，碰上重大疾病时，传统医疗险所赔付的保险金往往杯水车薪；百万医疗险则相反，由于免赔额设定的很高，发烧感冒拉肚等等都不是它所管辖的范围，不碰上大事，基本用不着。因此呢，百万医疗险和重疾险在功能上才算是有所重合，也是大家在挑选险种时进行对比的对象。

百万医疗险和重疾险
既然有了选择困难了，那么小编就带大家看看二者该如何选择。

从二者保险事故的定义着手我们可以看到，重疾险的保险事故为被保险人罹患重大疾病，百万医疗险的保险事故为发生诊疗期间支出了与医疗相关的费用。而从二者保险类型着手，重疾险是长期险、定额给付险，百万医疗险是短期险、补偿性给付险。

由此，小编归纳二者的几个区别：

1. 保障的疾病范围

重疾险仅保障保险条款释义中的“重大疾病”。百万医疗险对疾病的类型并无限制（除非设置了免责条款）。

2. 申请理赔的时间节点

重疾险只要被保险人确诊（如癌症患者做完病理切片）就可以申请赔付。百万医疗必须在实际费用支出后（拿到相关票据）才能申请赔付。

3. 保险金的确定

重疾险按照理赔时的保险金额进行定额给付，不考虑实际支出的医疗费（实际赔付可能远远高于或远远低于医疗费，根据购买的保险金额而定）。百万医疗根据实际支出的医疗费，剔除社保报销、免赔额、不合理医疗支出后，在保额上限内进行赔付（一般都不会达到上限，如达到的小编祝他好运）。

4. 保险期间与续保

重疾险为长期险，市售产品以终身险居多，一般在赔付身故保险金、高残保险金或重大疾病保险金后终止，不存在续保的问题。百万医疗险则是短期险，一般保险期间为一年，第二年是否继续承保则需要再次核保，而最需要医疗保障的中老年朋友往往就是拒保的对象，百万医疗险可能无法陪伴终身。

5. 保险费与保险费的去向（假定为期缴）

重疾险保费相对较高，一般情况下在缴费期内未出险的，所缴纳的保险费与保险金额基本持平（可以理解为一种强制储蓄），最终会以保险金（逃不过的生老病死）或转存养老金的形式发放。百万医疗险保费相对较低，但因其消费型的特征，保险期间内未出险的，保险费就相当是买了个平安了，同时每年的保费也可能发生变动。



另外从保险纠纷的角度考虑，重疾险的争议焦点大多在于是否构成重大疾病，百万医疗险的争议焦点大多在于是否属于“合理医疗支出”，当然二者均绕不开投保时如实告知以及保险人说明义务这两个常见问题。既然百万医疗是今天的主角，我们就看一个与之相关的案例。
【（2018）苏08民终2516号】
袁某与太平洋人寿淮安中支保险纠纷

袁某妻子为其投保百万医疗险，保险期间一年，保险金额100万。

保险条款有如下约定。

2.4条：“若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，虚报无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院费用），我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算给付疾病住院医疗保险金：（一）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和；……”

2.5条：“……除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。”

7.8条：“其他住院医疗费用指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。”

7.8.5条约定：“材料费指住院治疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材的费用。”

保险期间内，袁某患病住院，共花费157165.21元，合作医疗报销68293.4元，自费88871.85元。其中材料费为127527.9元，单价超过1000元的材料合计124815元。袁某出院后至太平洋人寿淮安中支要求理赔，后协商未果，太平洋人寿淮安中支向袁某自行支付了理赔款4万元，对于袁某主张的剩余费用不同意支付。故袁某将太平洋人寿淮安中支诉至法院，要求支付38871.85元（总花费157165.21元-合作医疗报销68293.4元-免赔额10000元-已支付理赔款40000元）。

一审法院在查明上述事实后认定，双方间保险关系合法、有效，双方应按照合同约定履行各自的权力义务。依照合同约定，124815元材料费不属于承保范围，依照理赔计算公式扣除免赔额即合作医疗报销，太平洋人寿淮安中支已无需赔付[(157165.21-124815-10000-68293.4）＜0]，故驳回了袁某的诉请。

袁某不服上诉至中院，同时主张：1. 合同对材料费的解释对保险责任条款中约定的“合理且必要”的医疗费用作了极大限制，属格式条款。2. 《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十三条规定“保险人在保险单上以‘特别声明’或‘特别约定’等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。”据此，保险合同对材料费的限制性解释对被保险人不发生法律约束力。3. 治疗过程中自己或家属没有向院方提出过任何特殊的治疗要求，发生的医疗费用皆是合同约定的“合理且必要”的费用。

二审法院审理认为，保险条款中的免责条款以黑底进行了提示投保人亲笔抄写“已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”等内容并由投保人、被保险人签名，据此保险人已履行了提示和明确说明义务，该免责条款具有法律效力，未能支持袁某对于“合理且必要”费用的主张，最终维持原判。

从这个案例中我们可以看到，保险公司在实际赔付百万医疗险时，往往不会像宣传时那样“哪哪都赔”，条款中无处不在的免责条款和限制条款一步步压缩着理赔空间，案例中的袁某医疗费高达15万，而其中12万都不是“合理且必要”的医疗费。保险期间会产生哪些保障之外的费用，投保人在投保时是无法遇见的，实际获得的保障变的更加无法估算。

选择建议
终于到了大家最关心的问题啦。
在小编看来，重疾险依然是首选。其一，虽然重疾险保障的疾病范围有限，但现在的重疾险也仅仅是一些罕见病无法覆盖了；其二，重疾险在确诊后即可领取，可以直接用于后续治疗，相对减轻了诊疗时的负担；其三，重疾险定额给付，没有“合理费用”这么个幺蛾子。其四，重疾险作为长期险保障期间更长，不存在能否续保的问题。

百万医疗险是非常有必要的补充。其一，百万医疗险还是很好填充了重疾险的不足，无论是从承保疾病的范围还是保险的额度；其二，百万医疗险价格较低、性价比高，可以说是“买不了吃亏买不了上当”。不过在选择百万医疗险的时候，需要比投保重疾险更加仔细的阅读保险条款，宣传往往是丰满的，而理赔通常是骨感的，请多加留心。

写在最后
其实小编在推荐险种时，内心还是有些纠结的。长期险能提供稳健的保障，但长期险一般是带有强制储蓄的性质的，考虑到通胀压力等诸多因素，长期险其实本身也有一定的风险（20年前，小编母亲给小编买的年金在今年到期了，最后一笔取出了2000元，相比当初保费的购买力……）。

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李 天

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作者：江苏金汇人律师事务所