社保、百万医疗为什么存在药品报销“死角”?

我的苦恼冉

2025年新版医保药品目录发布，2025年1月正式执行。

2024年有91种药品新增至医保目录，医保目录内药品总数增加至3159种，其中中西药1765种，中成药1395种，中药饮片部分892种。

尽管如此，很多人还是有以下疑惑：明明我有医保和百万医疗双重保障，为什么很多药品还是报销不了？

我们先来看医保目录内药品分类：

甲类药：639种，仅占药品种类0.4%。甲类药使用广泛，在同类药品中价格较低。100%纳入医保报销范围。

乙类药：2520种，占药品种类1.6%。乙类药疗效较好，同类药品中价格较高。

除去起付线和自付比例后，70-90%纳入医保报销范围。

丙类药：15万+种，占药品种类98%。丙类药价格较高，包括抗癌进口药、创新药等。丙类药医保不能报销，需要完全自费。



药品的获取也有两个渠道：院内、院外

院内药在公立医院凭医生处方拿药，涵盖医保药（甲类、乙类）、非医保药（丙类）。

院外药要去外面的药房或者医疗代表那里购买，又分为处方药、非处方药。处方药需要医生的处方，非处方药不需要处方。

医院让患者外购药，有多个原因：

很多进口药、新上市或海外引入的药物，因为没有纳入医保、流程繁琐等原因，无法进入医院药房，而患者的治疗又需要这些药品

药占比限制，预防过度用药、控制药品营收占比、减轻医保负担，一些高价的丙类药只能“移步”院外

医保药品目录中的部分药品有支付限定范围，如限定适应症、支付天数、年龄等，假如患者不符合医保报销条件，医生也可能让患者去院外购买

医院也可能面临急需药品断货，急需用药的情况下也会让患者外购

社保报销的主要是甲类、乙类药。占比高达98%的丙类药，社保一分不报。

百万医疗虽然扩展了院外特药，但一般都限制在肿瘤外购药上，并且还有清单和种类的限制，一般是120-170种左右。在清单之外的肿瘤外购药，以及一些罕见病药品、非肿瘤之外的外购药，百万医疗一般都报销不了。

需要注意的是，虽然有些医疗险带有“中端医疗险”几个字，但是外购药的报销也是有清单和种类限制的。

只有真正的中高端医疗险，才能摆脱外购药的限制。所以在挑选产品的时候，要注意真正的中高端医疗险对于外购药，是没有清单和种类限制的。

我是家丽，

热衷数字条款研究。

专注于养老规划、储蓄规划、中高端医疗。

踏实，专业，帮你买对保险，无后顾之忧。

想了解更多保险信息

欢迎扫码咨询



作者：微信文章