重疾险中的那些坑——重疾险科普

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文章很长，建议看加黑字体辅助阅读。

申明：非从业者，单纯因家人提出过买保险所以研究过。只研究过重疾险，其他不了解。

Q：商业保险的重疾险，本质是什么？

A：比起车险、医保这种一揽子风险管理来说，商业保险的重疾险的本质，与其说是保险，不如说是对赌协议。

如果你达到某种状态，做完某些任务，保险公司就会给你相应赌金。这个金额和你看病花了多少钱并无关系。重疾险也不像车险一样会帮你擦屁股，请你努力活到达到某种状态的那一天，完成赌约，保险公司才会支付赌金。

Q：为什么说重疾险本质是对赌协议？

A：先介绍一下重疾险的三种赔付方式。确诊即赔，达到约定状态即赔，达到约定治疗方法即赔。

确诊即赔：检出罹患某种疾病，立刻赔付。比如，重度恶性肿瘤，多个肢体缺失等。

达到约定状态即赔：比如，瘫痪，双目失明。

达到约定治疗方法即赔：比如，心脏瓣膜手术。

具体赔付多少，根据你的投保额，赔付相应金额。这个金额与你看病花了多少钱没有关系。你有本事不去看病，那这些钱都是你的。

这里不难可以看出，重疾险的本质比起报销性质，更接近对赌协议。

Q：目前我看不出重疾险的问题在哪里？

A：相信我，商业保险目的是盈利，绝非做慈善或承担社会职能。保险的赔付条款，每一个标点都是非常重要的，句号的位置都能决定几十万元的赔付与否，每个词语背后都有具体的相关解释。即使你仔细阅读，不经查证……或者查证了，你也极难理解，接下来进行简单举例。

Q：关于条款，我的参考文献是？

A：由中国保险行业协会和中国医师协会联合出台的的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。条款很长，内容和用词极其专业，强烈建议在医学生和法学生陪同下阅读。

Q：关于确诊即赔？

A：包括：恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重慢性肾衰竭、急性或亚急性重症肝炎、严重慢性肝衰竭、多个肢体缺损、严重III度烧伤、重型再生障碍型贫血、严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病。

看起来不错，确诊就给钱嘛。即使你放弃治疗，也可以给家人留下一大笔钱。然而请注意，这上面的每一个字都有相应解释，比如重度、较重、多个、严重。

举例：严重III度烧伤，指烧伤程度为III度，且III度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

那么多少是20%以上呢，躯干正、反面各13%，前臂3%、手掌2.5%，大腿10%，具体查表可知。不烧个前胸穿后背，很难达到20%。

举例：多个肢体缺失，那么你应该想到了，缺一条腿并不是多个。那怎么样算缺失呢，各家公司不一样，但都有硬性规定，比如从手腕开始缺失，那半只手掌被切掉了呢？手指少了几根呢？这不算懂吗。

举例：严重慢性肝衰竭，指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件： (1) 持续性黄疸；(2) 腹水；(3) 肝性脑病；(4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。也就是说，你的病首先得是严重，其次得是慢性，然后肝衰竭，并且满足这些条件，坚持不死，也没好转，你才能拿钱。如果你在某个阶段就撑不住，没碰到肝性脑病就寄了？那也不赔。

Q：关于达到约定状态即赔？

A：这个也很有意思。比如：瘫痪，指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级(含)以下。

首先你得瘫痪，其次，你还不能好，好转也不赔。肢体肌力2级含以下是啥意思呢，就是你能稍微抬起肢体一厘米，就不是以下。

还有聪明的坛友应该已经想到了，双目失明、双耳失聪，wdnmd，不会在这等着我吧？是的，和你想的一样。

Q：关于达到约定医疗方法即赔？

A：最经典的例子就是心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

那么世界上真的存在不用切开心脏的手术吗？有的兄弟，有的。

微创支架就不需要开胸。开胸手术是非常痛苦的，对人的伤害也大，医生本身也未必同意你为了获赔保险金去冒风险帮你做风险更大的开胸手术。

当然，你可以说这个条款创立的时候微创手术还不普及，而且在2020年的修订条款中，微创也被加入其中，但你已经购买的保险不会随时间更新。2005年你爸妈给你买的重疾，在2065年你得病了，未来搞不好吃个药就好了，然后你不开胸不赔。

Q：这三者最大的区别是什么？

A：就是赔付时间节点。前文提到过有确诊即赔的情况，达到约定状态和进行约定治疗方法就不同，比如，你需要切开心包才能赔付，但是你的身体无法承受非微创手术；比如你需要器官移植才能赔付，但你活不到器官移植的那一天，或者没钱先支付器官移植的费用；比如你必须像中华超人一样满足4个条件才能赔付，但一般人的血条可能做3个任务就清空了。

任务做不完，条件达不到，这些通通不赔。

Q：总结一下？

A：首先你要得病，其次你要得指定的病，然后你要让这个病情发展，发展到极其严重的状况，但不能好转，更不能突然死掉。你最好要处于一个将死未死，但确实是离死也就临门一脚的状态，这个时候你大概率是能获赔的。

Q：等等，所以重疾险就没有靠谱的地方吗？

A：还是有的，就是癌症。癌症大概率是能赔，当然一些轻度的癌症可能不赔或赔部分。所以我个人认为重疾险其实就是癌症险，其他的没啥意义。

转载自NGA论坛



作者：微信文章